Selasa, 29 September 2015

laporan pendahuluan PTG



Laporan Pendahuluan PTG ( Penyakit Tropoblast Gestasional )

A.      Anatomi dan Fisiologi Sistem Reproduksi  
a.       Fungsi organ reproduksi wanita
1.        Memproduksi sejumlah kecil ovum yaitu sel telur matur.
2.        Menyediakan tempat yang sesuai untuk fertilisasi ovum oleh spermatozoon.
3.         Menyediakan lingkungan yang cocok sehingga embrio mendapatkan nutrisi dan dapat berkembang serta matur.
b.      Genetalia Eksterna (bagian luar)
Meliputi semua organ-organ yang terletak antara os pubis, ramus inferior dan perineum. Antara lain:
1.      Mons veneris / mons pubis (daerah tumbuhnya rambut)
Merupakan bagian yang menonjol (bantalan) berisi jaringan lemak dan sedikit jaringan ikat yang terletak di atas shympisis pubis. Setelah pubertas kulit dari mons veneris tertutup oleh rambut-rambut. Mons veneris berfungsi untuk melindungi alat genetalia dari masuknya kotoran selain itu untuk estetika.
2.      Labia Mayora (bibir besar)
Merupakan kelanjutan dari mons veneris berbentuk lonjong dan menonjol, berasal dari mons veneris dan berjalan ke bawah dan belakang. Kedua bibir ini di bagian bawah bertemu membentuk perineum (pemisah anus dengan vulva). Permukaan ini terdiri dari :
·           Bagian luar    : tertutup rambut, yang merupakan kelanjutan dari rambut pada  mons veneris.
·           Bagian dalam : tanpa rambut, merupakan selaput yang mengandung kelenjar sebasea (lemak) Berfungsi untuk menutupi organ-organ genetalia di dalamnya dan mengeluarkan cairan pelumas pada saat menerima rangsangan.
3.      Labia Minora atau Nimfae (bibir kecil)
Merupakan lipatan di bagian dalam bibir besar, tanpa rambut. Dibagian atas klitoris, bibir kecil bertemu membentuk prepusium klitoridis dan di bagian bawahnya bertemu membentuk frenulum klitoridis. Bibir kecil ini mengelilingi orifisium vagina.
4.      Clitoris (kelentit/ jaringan yang berisi saraf)
Merupakan sebuah jaringan erektil kecil yang serupa dengan penis laki-laki. Mengandung banyak urat-urat syaraf sensoris dan pembuluh-pembuluh darah sehingga sangat peka. Letaknya anterior dalam vestibula. Berfungsi untuk menutupi orga-organ genetalia di dalamnya serta merupakan daerah erotik yang mengandung pambuluh darah dan syaraf.
5.      Vestibulum (muara vagina)
Merupakan alat reproduksi bagian luar yang dibatasi oleh kedua bibir kecil, bagian atas klitoris, bagian belakang (bawah) pertemuan kedua bibir kecil. Pada vestibulum terdapat muara uretra, dua lubang saluran kelenjar Bartholini, dua lubang saluran Skene. Berfungsi untuk mengeluarkan cairan yang berguna untuk melumasi vagina pada saat bersenggama.
6.      Kelenjar Bartholini (kelenjar lendir)
Merupakan kelenjar terpenting di daerah vulva dan vagina karena dapat mengeluarkan lendir. Pengeluaran lendir meningkat saat hubungan seks, dan salurannya keluar antara himen dan labia minora.
7.      Hymen (selaput dara)
Merupakan jaringan yang menutupi lubang vagina, bersifat rapuh dan mudah robek. Himen ini berlubang sehingga menjadi saluran dari lendir yang dikeluarkan uterus dan darah saat menstruasi. Bila himen tertutup seluruhnya disebut hymen imperforata dan menimbulkan gejala klinik setelah mendapat menstruasi.

8.      Lubang kencing (orifisium uretra externa)
Tempat keluarnya air kencing yang terletak dibawah klitoris. Fungsinya sebagai saluran untuk keluarnya air kencing.
9.      Perineum (jarak vulva dan anus)
Terletak diantara vulva dan anus, panjangnya kurang lebih 4cm.Terdapat otot-otot yang penting yaitu sfingter anus eksterna dan interna serta dipersyarafi oleh saraf pudendus dan cabang-cabangnya.
c.       Genetalia Interna (bagian dalam)
1.      Vagina (liang senggama)
Merupakan saluran muskulo-membraneus yang menghubungkan uterus dengan vulva. Jaringan muskulusnya merupakan kelanjutan dari muskulus sfingter ani dan muskulus levator ani, oleh karena itu dapat dikendalikan. Vagina terletak di antara kandung kemih dan rektum. Panjang bagian depannya sekitar 9 cm dan dinding belakangnya sekitar 11 cm. Pada dinding vagina terdapat lipatan-lipatan melintang disebur rugae dan terutama di bagian bawah. Pada puncak (ujung) vagina, menonjol serviks bagian dari uterus. Bagian serviks yang menonjol ke dalam vagina disebut porsio. Porsio uteri membagi puncak vagina menjadi forniks anterior (depan), forniks posterior (belakang),forniks dekstra (kanan), forniks sinistra (kiri). Sel dinding vagina mengandung banyak glikogen yang menghasilkan asam susu dengan PH 4,5. Keasaman vagina memberikan proteksi terhadap infeksi. Fungsi utama vagina adalah:
·           sebagai saluran keluar dari uterus yang dapat mengalirkan darah pada waktu haid dan sekret dari uterus.
·           sebagai alat persetubuhan.
·           sebagai jalan lahir pada waktu partus.
2.      Uterus (rahim)
Uterus adalah organ yang tebal, berotot, berbentuk buah pir, terletak di dalam pelvis (panggul), antara rektum di belakang dan kandung kencing di depan.  Berfungsi sebagai tempat calon bayi dibesarkan. Bentuknya seperti buah alpukat dengan berat normal 30-50 gram. Pada saat tidak hamil, besar rahim kurang lebih sebesar telur ayam kampung. Diding rahim terdiri dari 3 lapisan :
·           Peritoneum
Yang meliputi dinding uterus bagian luar, dan merupakan penebalan yang diisi jaringan ikat dan pembuluh darah limfe dan urat saraf. Bagian ini meliputi tuba dan mencapai dinding abdomen (perut).
·           Myometrium
Merupakan lapisan yang paling tebal, terdiri dari otot polos yang disusun sedemikian rupa hingga dapat mendorong isinya keluar saat proses persalinan.Diantara serabut-serabut otot terdapat pembuluh darah, pembulh lymfe dan urat syaraf.
·           Endometrium
Merupakan lapisan terdalam dari uterus yang akan menebal untuk mempersiapkan jika terjadi pembuahan. Tebalnya sususnannya dan faalnya berubah secara siklis karena dipengaruhi hormon-hormon ovarium. Dalam kehamilan endometrium berubah menjadi decidua.
Fungsi uterus yaitu untuk menahan ovum yang telah di buahi selama perkembangan. Sebutir ovum, sesudah keluar dari ovarium, diantarkan melalui tuba uterina ke uterus. (pembuahan ovum secara normal terjadi di dalam tuba uterina). Endometrium disiapkan untuk penerimaan ovum yang telah dibuahi itu dan ovum itu sekarang tertanam di dalamnya. Sewaktu hamil, yang secara normal berlangsung selama kira-kira 40 minggu, uterus bertambah besar, dindingnya menjadi tipis, tetapi lebih kuat dan membesar sampai keluar pelvis masuk ke dalam rongga abdomen pada masa pertumbuhan fetus.
Pada waktu saatnya tiba dan mulas tanda melahirkan mulai, uterus berkontraksi secara ritmis dan mendorong bayi dan plasenta keluar kemudian kembali ke ukuran normalnya melalui proses yang dikenal sebagai involusi.
3.      Tuba Uterina (saluran telur)
Tuba uterina atau saluran telur, terdapat pada tepi atas ligamentum latum, berjalan ke arah lateral, mulai dari ostium tuba internum pada dinding rahim.Tuba fallopi merupakan tubulo muskular, dengan panjang sekitar 12 cm dan diametrnya 3 dan 8 mm. Tuba fallopi terbagi menjadi 4 bagian:
·           Pars interstitialis (intramularis), terletak di antara otot rahim, mulai dari ostium internum tuba.
·           Pars isthmika tuba, bagian tuba yang berada di luar uterus dan merupakan bagian yang paling sempit.
·           Pars ampularis tuba, bagian tuba yang paling luas dan berbentuk S
·           Pars infundibulo tuba, bagian akhir tubae yang memiliki umbai yang disebut fimbriae tuba.
Fungsi tuba fallopi sangat penting, yaitu untuk menangkap ovum yang dilepaskan saat ovulasi, sebagai saluran dari spermatozoa ovum dan hasil konsepsi,tempat terjadinya konsepsi, dan tempat pertumbuhan dan perkembangan hasil konsepsi sampai mencapai bentuk blastula, yang siap mengadakan implantasi.
4.      Ovarium (indung telur)
Ovarium adalah kelenjar berbentuk buah kenari, terletak di kanan dan kiri uterus, di bawah tuba uterina, dan terikat di sebelah belakang oleh ligamentum latum uteri. Ovarium berisi sejumlah besar ovum belum matang, yang disebut oosit primer. Setiap oosit dikelilingi sekelompok sel folikel pemberi makanan. Pada setiap siklus haid sebuah dari ovum primitif ini mulai mematang dan kemudian cepat berkembang menjadi folikel ovari yang vesikuler (folikel Graaf).
Sewaktu folikel Graff berkembang, perubahan terjadi di dalam sel-sel ini, dan cairan likuor folikuli memisahkan sel-sel dari membran granulosa menjadi beberapa lapis. Pada tahap inilah dikeluarkan hormon estrogen. Pada masa folikel Graff mendekati pengembangan penuh atau pematangan, letaknya dekat permukaan ovarium, dan menjadi makin mekar karena cairan, sehingga membenjol, seperti pembengkakan yang menyerupai kista pada permukaan ovarium. Tekanan dari dalam folikel menyebabkannya sobek dan cairan serta ovum lepas melalui rongga peritoneal masuk ke dalam lubang yang berbentuk corong dari tuba uterina. Setiap bulan sebuah folikel berkembang dan sebuah ovum dilepaskan dan dikeluarkan pada saat kira-kira pertengahan (hari ke-14) siklus menstruasi.
d.      Hormone-hormone yang mempengaruhi organ reproduksi
1.      Gonadotropin
Bertanggung jawab untuk pembentukan hormon progesteron dan estrogen
2.      Estrogen
Dihasilkan oleh ovarium. Fungsinya pembentukan ciri-ciri perkembangan seksual wanita, yaitu pemmbentukan payudara, lekuk tubuh, dan rambut kemaluan.
3.      Progesteron
Mempersiapkan tubuh untuk menerima kehamilan
4.      FSH (folikel stimulating hormon
Berfungsi dalam pengeluaran ovum
5.       LH (luteinizing hormon)
Merupakan pencetus terjadinya ovulasi atau masa subur
6.      Androgen adrenal
Merangsang kelenjar keringat berlebihan yang menyebabkan munculnya jerawat.

B.       Definisi
Penyakit Trofoblas ganas adalah penyakit yang sering timbul setelah mengalami kehamilan anggur. Diperkirakan kurang lebih 23 % kehamilan anggur akan berubah menjadi penyakit Trofoblas ganas yang dapat mengakibatkan kematian.
Kehamilan anggur adalah kehamilan abnormal dimana tidak terbentuk janin. Yang terjadi adalah kelainan ari-ari (plasenta) dan terbentuk gelembung-gelembung yang menyerupai buah anggur (gelembung mola).
PTG (Penyakit Tropoblast Gestasional): kegansan yg meliputi mola invasive & koriokarsinoma
Diagnosa: berdasarkan data klinik dgn/tanpa histology. Pemeriksaan histology sering tdk memngkinkan karena pada/usia muda yg masih perlu organ reproduksi, penyakit tropoblas yg punya tendensi neoplastik, termasuk:
·           mikroinvasif, chorio Ca, placenta site tropoblastic tumor
·           80% molahidatidosaremisi pasca evakuasi
·            20%PTG
Dikatakan  Klinis PTG, Jika:
·           Kadar hCG yg me↑ 2 mgg/>
·           Kadar hCG yg menetap 3 mgg/>
·           Kadar hCG di atas N s/d 14 mgg setelah evakuasi
·           Uterus > N dgn kadar hCG > N
·           Pendarahan dari uterus dgn kadar hCG > N
·           Dijumpai lesi metastasis dgn kadar hCG > N




C.      Etiologi
Kanker ini berasal dari salah satu komponen uri atau plasenta maka salah satu cirri khusus kanser ini adalah ia boleh menghasilkan hormone HCG (Human Chorionic Gonadotrophin”) yang sangat tinggi malah lebih tinggi dari pada wanita-wanita yang hamil.
Kejadian dipengaruhi oleh : Sebagian besar dari pasien mola akan segera sehat kembali setelah jaringannya dikeluarkan, tetapi ada sekelompok wanita yang kemudian menderita degenerasi keganasan menjadi koriokarsinoma.
·            status sosial ekonomi
·            Umur
·            Gizi
·           consanguinitas (perkawinan antar keluarga)

D.      Manifestasi Klinis
Gejala yang paling banyak ditemukan adalah adanya perdarahan ireguler yang berhubungan dengan subinvolusi uterine. Perdarahan bisa intermitent atau terus berlanjut, dan tiba – tiba. Kadang – kadang perdarahannya bersifat masif. Perforasi uterin disebabkan karena adanya pertumbuhan invasif trofoblast sehingga menyebabkan perdarahan intraperitoneal. Pada beberapa kasus, wanita disertai engan adanya metastasis di vagina atau vulva. 5 Perdarahan yang tidak teratur setelah berakhirnya suatu kehamilan dan dimana terdapat subinvolosio uteri juga perdarahan dapat terus menerus atau intermiten dengan perdarahan mendadak dan terkadang masif.
Pada pemeriksaan ginekologi ditemukan uterus membesar dan lunak. Kista tekalutein bilateral. Lesi metastasis di vagina dan organ lain. Perdarahan karena perforasi uterus atau lesi metastasis ditandai dengan: nyeri perut, batuk darah, melena, dan peningkatan tekanan intrakranial berupa sakit kepala, kejang, dan hemiplegia. Kadar β hCG paska mola setelah menurun, tidak menurun malahan dapat meningkat lagi atau titer β hCG yang meninggi setelah terminasi kehamilan, mola atau abortus. Pemeriksaan foto thorax dapat ditemukan adanya lesi yang metastasis.5 Pada sediaan histopatologis dapat ditemukan villus namun demikian dengan tidak memperlihatkan gambaran patologik tidak dapat menyingkarkan suatu keganasan.


E.       Klasifikasi
Penyakit trofoblas ganas dibedakan atas 2, yaitu:
1.         Penyakit trofoblas ganas non-metastatik
a.         Mola invasif (korioadenoma destruens)
Ditemukan sekitar 15% sesudah pengeluaran mola dan lebih rendah pada pasca kehamilan normal. Gejala-gejala klinis yang dapat ditemukan ialah:
·           Perdarahan vaginal yang tidak teratur
·           Adanya kista teka lutein
·           Subinvolusi uterus atau pembesaran asimetris
·           Sel-sel tumor trofoblas dapat menyebabkan perforasi miometrium sehingga terjadi perdarahan intraperitoneal
·           Infeksi tumor yang nekrosis dapat menyebabkan sekret purulen dan nyeri pelvis akut
b.         Placental site trophoblastic tumor
PSTT merupakan tumor yang jarang yang berasal dari implantasi plasenta. Sel yang berasal dari tumor tersebut menginvasi miometrium dan tumbuh di antara sel otot polos dan kemudian menginvasi miometrium dan pembuluh darah. Gambaran histologinya adalah tidak adanya vili dan proliferasi sitotrofoblas. Gejala yang paling serin gmuncul adalah perdarahan. PSTT tidak sensitif terhadap pemberian kemoterapi, tetapi untungnya jarang metastasis keluar uterus. Oleh karena itu histerektomi adalah pilihan terapi untuk PSTT.
2.         Penyakit trofoblas ganas metastatik

Pada pembagian lain secara klinis PTG di bagi 2, yaitu:
1.       PTG terdapat hanya dalam uterus invasif mola
Adalah tumor atau suatu proses seperti tumor yang menginvasi miometrium dengan hiperplasia trofoblas disertai struktur vili yang menetap. Terminologi lain untuk keadaan ini yang tidak lagi dipakai ialah malignant mola, mola detruens, korio adenoma detruens.
2.       PTG meluas keluar uterus koriokarsinoma
a.       Gestasional koriokarsinoma adalah karsinoma yang terjadi dari sel-sel trofoblas dengan melibatkan sitotrofoblas dan sinsiotrofoblas. Hal ini biasa terjadi dari hasil konsepsi yang berakhir dengan lahir hidup, lahir mati (still birth), abortus, kehamilan ektopik, molahidatidosa atau mungkin juga oleh sebab yang tidak diketahui.
b.      Non gestasional koriokarsinoma adalah suatu tumor ganas trofoblas yang terjadi tanpa didahului oleh suatu fertilisasi, tetapi berasal dari germ sel ovarium. Brewer mengatakan bahwa non gestasional koriokarsinoma juga dapat merupakan bagian teratoma. Oleh International Union Against cancer (IUCR) diadakan klasifikasi sederhana dari penyakit trofoblas, yang mempunyai keuntungan bahwa angka yang diperoleh dari berbagai negara di dunia dapat dibandingkan.

Stadium Penyakit Trofoblast Ganas menurut The International Federation of Gynecology and Obstetric (FIGO) yaitu :(Staging Booklet)
a.       Stadium I Tumor trofoblastik gestasional terbatas pada korpus uteri
b.      Stadium II Tumor trofoblastik gestasional meluas ke adneksa atau vagina, namun terbatas pada struktur genitalia.
c.       Stadium III Tumor trofoblastik gestasional bermetastasis ke paru, dengan atau tanpa metastasis di genitalia interna.
d.      Stadium IV Bermetastasis ke tempat lain
          
F.       Patofisiologi
Bentuk tumor trofoblas yang sangat ganas ini dapat dianggap sebagai suatu karsinoma dari epitel korion, walaupun perilaku pertumbuhan dan metastasisnya mirip dengan sarkoma. Faktor-faktor yang berperan dalam transformasi keganasan korion tidak diketahui. Pada koriokarsinoma, kecenderungan trofoblas normal untuk tumbuh secara invasif dan menyebabkan erosi pembuluh darah sangatlah besar. Apabila mengenai endometrium, akan terjadi perdarahan, kerontokan dan infeksi permukaan. Masa jaringan yang terbenam di miometrium dapat meluas keluar , muncul di uterus sebagai nodul-nodul gelap irreguler yang akhirnya menembus peritoneum.  Gambaran diagnostik yang penting pada koriokarsinoma, berbeda dengan mola hidatidosa atau mola invasif adalah tidak adanya pola vilus.
Baik unsur sitotrofoblas maupun sinsitium terlibat, walaupun salah satunya mungkin predominan. Dijumpai anplasia sel, sering mencolok, tetapi kurang bermanfaat sebagai kriteria diagnostik pada keganasan trofoblas dibandingkan dengan pada tumor lain. Pada pemeriksaan hasil kuretase uterus, kesulitan evaluasi sitologis adalah salah satu faktor penyebab kesalahan diagnosis koriokarsinoma. Sel-sel trofoblas normal di tempat plasenta secara salah di diagnosis sebagai koriokarsinoma. Metastasis sering berlangsung dini dan umumnya hematogen karena afinitas trofoblas terhadap pembuluh darah.
Koriokarsinoma dapat terjadi setelah mola hidatidosa, abortus, kehamilan ektopik atau kehamilan normal . tanda tersering, walaupun tidak selalu ada, adalah perdarahan irreguler setelah masa nifas dini disertai subinvolusi uterus. Perdarahan dapat kontinyu atau intermitten, dengan perdarahan mendadak dan kadang-kadang masif. Perforasi uterus akibat pertumbuhan tumor dapat menyebabkan perdarahan intraperitonium. Pada banyak kasus, tanda pertama mungkin adalah lesi metatatik. Mungkin ditemukan tumor vagina atau vulva. Wanita yang bersangkutan mungkin mengeluh batuk dan sputum berdarah akibat metastasis di paru.
Pada beberapa kasus, di uterus atau pelvis tidak mungkin dijumpai koriokarsinoma karena lesi aslinya telah lenyap, dan yang tersisa hanya metastasis jauh yang tumbuh aktif. Apabila tidak di terapi, koriokarsinoma akan berkembang cepat dan pada mayoritas kasus pasien biasanya akan meninggal dalam beberapa bulan. Kausa kematian tersering adalah perdarahan di berbagai lokasi. Pasien di golongkan beresiko tinggi jiika penyakit lebih dari 4 bulan, kadar gonadotropin serum lebih dari 40.000 mIU/ml, metastasis ke otak atau hati, tumor timbul setelah kehamilan aterm, atau riwayat kegagalan kemoterapi, namun menghasil kananagka kesembuhan tertinggi dengan kemoterapi kombinasi yaitu menggunakan etoposid, metotreksat, aktinomisin, siklofosfamid, dan vinkristin

G.      Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan penunjang yaitu USG didapatkan adanya gambaran echo difuse typical. Dan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya peningkatan kadar B-HCG.
Prosedur diagnosis untuk menentukan stadium dari PTG dimulai dengan pemeriksaan serum β-HCG dan foto thoraks untuk mendeteksi adanya metastasis ke paru– paru. Jika foto thoraks normal, maka diagnosis tumor non metastasis dapat dibuat. Jika ada metastasis di paru – paru, maka CT scan kepala dan abdomen dapat dianjurkan. Jika ada perdarahan gastrointestinal maka pemeriksaan endoskopi untuk saluran GIT atas dan bawah diindikasikan. Pemeriksaan arteriogram juga bermanfaat. Jika ada hematuri, pemeriksaan IVP dan sistoskopi dapat dilakukan.



1.         Uji Sonde
Sonde (penduga rahim) dimasukkan pelan-pelan dan hati-hati ke dalam kanalis servikalis dan kavum uteri. Bila tidak ada tahanan sonde diputar setelah ditarik sedikit, bila tetap tidak ada tahanan, kemungkinan mola atau koriokarsinoma.
2.         Foto rontgen abdomen
Tidak terlihat tulang-tulang janin (pada kehamilan 3-4 bulan)
3.         Ultrasonografi
Khusus pada mola akan kelihatan bayangan badai salju dan tidak terlihat janin (merupakan diagnosa pasti), waspadai juga koriokarsinoma.
4.         Data Klinik Pemeriksaan Diagnostik
·           Perdarahan dalam separo pertama kehamilan
·           Nyeri perut bagian bawah
·           Toksemia sebelum 24 minggu kehamilan
·           Hiperemesis gravidarum
·           Rahim terlalu besar untuk tanggalnya
·           Tanda tonus jantung janin dan bagian janin
·           Keluarnya vesikel

H.      Penatalaksanaan
Prinsip dasar penanganan penyakit trofoblas ganas adalah kemoterapi dan operasi. Indikasi kemoterapi yaitu:
1.      Meningkatnya β hCG setelah evakuasi
2.      Titer β hCG sangat tinggi setelah evakuasi
3.      β hCG tidak turun selama 4 bulan setelah evakuasi
4.      Meningginya β hCG setelah 6 bulan setelah evakuasi atau turun tetapi lambat
5.      Metastasis ke paru-paru, vulva, vagina kecuali kalau β hCGnya turun
6.      Metastasis ke bagian organ lainnya (hepar, otak)
7.      Perdarahan vaginal yang berat atau adanya perdarahan gastrointestinal
8.      Gambaran histologi koriokarsinoma
9.      Operatif merupakan tindakan utama dalam penanganan dini PTG, walaupun tumor sudah lama bila masih terlokalisir di uterus tindakan histerektomi baik dilakukan. Pasien-pasien dengan perdarahan pervaginam yang terus menerus, setelah abortus, mola, dan persalinan yang normal dengan uterus sebesar kehamilan ≤ 12 minggu dan tidak ruptur operasinya diutamakan histerektomi. Bila penyakit telah meluas maka histerektomi dilakukan hanya atas dasar perdarahan dari uterus yang hebat atau resisten terhadap kemoterapi. Bila tergolong risiko rendah, maka diberikan kemoterapi tunggal, sedangkan risiko tinggi diberikan kemoterapi kombinasi.
10.  Penanganan yang non metastase diberikan kemoterapi tunggal dengan pemberian metotreksat 30 mg/m2 intramuscular setiap minggu. Dapat juga dilakukan histerektomi bila masih ingin hamil.4
11.  Dikatakan risiko rendah bila pada sistem prognosis WHO nilai skornya < 7. Risiko rendah ditangani dengan pemberian kemoterapi tunggal yaitu pemberian metotreksat. Bila terdapat resistensi terhadap kemoterapi dosis tunggal, maka kemoterapi kombinasi sebaiknya diberikan. Histerektomi mungkin bermanfaat untuk mengeluarkan fokus penyakit yang resistensi dalam uterus.
12.  Kemoterapi tunggal diberikan pada kasus non metastasis atau keganasan risiko rendah. Metotreksat maupun obat lainnya dapat melawan tumor ganas terutama Actinomycyin -D diberikan secara kuratif. Metotreksat yang digunakan dengan hasil yang baik ketika diberikan secara oral, infus IV maupun melalui pemberian secara injeksi intramuskular. Actinomycin-D dosis tunggal juga mempunyai efektivitas yang tinggi pada wanita dengan non metastasis. Pada beberapa kasus, misalnya disertai dengan metastasis ke otak, kemoterapi diberikan bersama radioterapi.
13.  Risiko tinggi bila nilai skor > 7 dan diberikan kemoterapi kombinasi yaitu EMA-CO (Etoposide, metotreksat, vincristin dan siklopospamid) atau dapat diberikan MAC (metotreksat, dactinomicin dan cytoxan atau klorambucil).
14.  Terapi:
Terapi pilihan ialah dengan pemberian methotrexate sebanyak 0,4 mg/kg/hari seluma 5 hari yanq dapat dibenkan intravsnose, intra-muskuler atau oral. Pada umumnya diberi 15 - 25 mg sehari.
Kuur ini diulang-ulang dengan antara 14 hari sampai gonadctropin dalcun urine menjudi normal : kadang kadang baru setelah 6 kuur.
Setelah reaksi negatip diberi satu kuur tambahan. Juga dapat di-berikan actinomycin D sebanyak 7 - 11 microgram/kg/hari intravenosa selama 5 hari. Kuur diulangi setelah 5 hari



I.         Asuhan Keperawatan
1.      Pengkajian
Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisanya sehingga dapat diketahui masalah dan kebutuhan perawatan bagi klien.
Adapun hal-hal yang perlu dikaji adalah :
a.       Biodata: mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi; nama, umur, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, perkawinan ke- , lamanya perkawinan dan alamat.
b.      Keluhan utama: kaji adanya menstruasi tidak lancar dan adanya perdarahan pervaginam berulang.
c.       Riwayat kesehatan, yang terdiri atas:
·           Riwayat kesehatan sekarang yaitu keluhan sampai saat klien pergi ke Rumah Sakit atau pada saat pengkajian seperti perdarahan pervaginam di luar siklus haid, pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan.
·           Riwayat kesehatan masa lalu: kaji adanya kehamilan molahidatidosa sebelumnya, apa tindakan yang dilakukan, kondisi klien pada saat itu.
·           Riwayat pembedahan : Kaji adanya pembedahan yang pernah dialami oleh klien, jenis pembedahan , kapan , oleh siapa dan di mana tindakan tersebut berlangsung.
d.      Riwayat penyakit yang pernah dialami: kaji adanya penyakit yang pernah dialami oleh klien misalnya DM, jantung, hipertensi, masalah ginekologi/urinary, penyakit endokrin, dan penyakit-penyakit lainnya.
e.       Riwayat kesehatan keluarga: yang dapat dikaji melalui genogram dan dari genogram tersebut dapat diidentifikasi mengenai penyakit turunan dan penyakit menular yang terdapat dalam keluarga.
f.       Riwayat kesehatan reproduksi: kaji tentang menorhoe, siklus menstruasi, lamanya, banyaknya, sifat darah, bau, warna dan adanya dismenorhoe serta kaji kapan menopause terjadi, gejala serta keluhan yang menyertainya.
g.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas: kaji bagaimana keadaan anak klien mulai dari dalam kandungan hingga saat ini, bagaimana keadaan kesehatan anaknya.
h.      Riwayat seksual: kaji mengenai aktivitas seksual klien, jenis kontrasepsi yang digunakan serta keluhan yang menyertainya.
i.        Riwayat pemakaian obat: kaji riwayat pemakaian obat-obatankontrasepsi oral, obat digitalis dan jenis obat lainnya.
j.        Pola aktivitas sehari-hari: kaji mengenai nutrisi, cairan dan elektrolit, eliminasi (BAB dan BAK), istirahat tidur, hygiene, ketergantungan, baik sebelum dan saat sakit.
k.      Pemeriksaan Fisik:
·           Inspeksi
Inspeksi adalah proses observasi yang sistematis yang tidak hanya terbatas pada penglihatan tetapi juga meliputi indera pendengaran dan penghidung.
·           Hal yang diinspeksi antara lain :
ü  Mengobservasi kulit terhadap warna, perubahan warna, laserasi, lesi terhadap drainase,
ü  Pola pernafasan terhadap kedalaman dan kesimetrisan,
ü  Bahasa tubuh, pergerakan dan postur, penggunaan ekstremitas, adanya keterbatasan fifik, dan seterusnya.
·            Palpasi
Palpasi adalah menyentuh atau menekan permukaan luar tubuh dengan jari.
ü  Sentuhan: merasakan suatu pembengkakan, mencatat suhu, derajat kelembaban dan tekstur kulit atau menentukan kekuatan kontraksi uterus.
ü  Tekanan: menentukan karakter nadi, mengevaluasi edema, memperhatikan posisi janin atau mencubit kulit untuk mengamati turgor.
ü  Pemeriksaan dalam: menentukan tegangan/tonus otot atau respon nyeri yang abnormal.
·           Perkusi
Perkusi adalah melakukan ketukan langsung atau tidak langsung pada permukaan tubuh tertentu untuk memastikan informasi tentang organ atau jaringan yang ada dibawahnya.
ü  Menggunakan jari: ketuk lutut dan dada dan dengarkan bunyi yang menunjukkan ada tidaknya cairan , massa atau konsolidasi.
ü  Menggunakan palu perkusi : ketuk lutut dan amati ada tidaknya refleks/gerakan pada kaki bawah, memeriksa refleks kulit perut apakah ada kontraksi dinding perut atau tidak.
·           Auskultasi
Auskultasi adalah mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan bentuan stetoskop dengan menggambarkan dan menginterpretasikan bunyi yang terdengar.
Mendengar: mendengarkan di ruang antekubiti untuk tekanan darah, dada untuk bunyi jantung/paru abdomen untuk bising usus atau denyut jantung janin(Johnson & Taylor, 2005 : 39).
2.       Diagnosa Keperawatan
a.         Nyeri berhubungan denganterputusnyakontinuitasjaringan.
b.        Intoleransi aktivitasberhubungandengankelemahan.
c.         Gangguan pola tidur berhubungandenganadanyanyeri.
d.        Gangguan rasa nyaman: hipertermi berhubungandengan proses infeksi.
e.         Kecemasan berhubungan denganperubahan status kesehatan.

3.      Intervensi
a.       Diagnosa I: Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
Tujuan : Klien akanmeninjukkannyeriberkurang/hilang.
Kriteria hasil :
·           Klien mengatakan nyeri berkurang/hilang,
·           Ekspresi wajah tenang,
·           TTV dalam batas normal.
Intervensi:
1.      Kaji tingkat nyeri, lokasi dan skala nyeri yang dirasakan klien.
Rasional: mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan sehingga dapat membantu menentukan intervensi yang tepat.
2.      Observasi tanda-tanda vital tiap 8 jam.
Rasional: perubahan tanda-tanda vital terutama suhu dan nadi merupakan salah satu indikasi peningkatan nyeri yang dialami oleh klien.
3.      Anjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi.
Rasional: teknik relaksasi dapat membuat klien merasa sedikit nyaman dan distraksi dapat mengalihkan perhatian klien terhadap nyeri sehingga dapat mambantu mengurangi nyeri yang dirasakan.
4.      Beri posisi yang nyaman.
Rasional: posisi yang nyaman dapat menghindarkan penekanan pada area luka/nyeri.
5.      Kolaborasi pemberian analgetik.
Rasional: obat-obatan analgetik akan memblok reseptor nyeri sehingga nyeri tidat dapat dipersepsikan.

b.      Diagnosa II: intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan.
Tujuan:klien akan menunjukkan terpenuhinya kebutuhan rawat diri.
Kriteriahasil:
·            Kebutuhan personal hygiene terpenuhi,
·           Klien nampak rapi dan bersih.
Intervensi:
1.        Kaji kemampuan klien dalam memenuhi rawat diri.
Rasional: untuk mengetahui tingkat kemampuan/ketergantungan klien dalam merawat diri sehingga dapat membantu klien dalam memenuhi kebutuhan hygienenya.
2.        Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Rasional: kebutuhan hygiene klien terpenuhi tanpa membuat klien ketergantungan pada perawat.
3.        Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuannya.
Rasional: pelaksanaan aktivitas dapat membantu klien untuk mengembalikan kekuatan secara bertahap dan menambah kemandirian dalam memenuhi kebutuhannya.
4.        Anjurkan keluarga klien untuk selalu berada di dekat klien dan membantu memenuhi kebutuhan klien.
Rasional: membantu memenuhi kebutuhan klien yang tidak terpenuhi secara mandiri.


c.       Diagnosa III: gangguan pola tidur berhubungan dengan adanya nyeri.
Tujuan:klien akan mengungkapkan pola tidurnya tidak terganggu.
Kriteria hasil:
·           Klien dapat tidur 7-8 jam per hari,
·           Konjungtiva tidak anemis.
Intervensi:
1.        Kaji pola tidur.
Rasional: dengan mengetahui pola tidur klien, akanmemudahkan dalam menentukan intervensi selanjutnya.
2.        Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
Rasional: memberikan kesempatan pada klien untuk beristirahat.
3.        Anjurkan klien minum susu hangat sebelum tidur.
Rasional: susu mengandung protein yang tinggi sehingga dapat merangsang untuk tidur.
4.        Batasi jumlah penjaga klien.
Rasional: dengan jumlah penjaga klien yang dibatasi maka kebisingan di ruangan dapat dikurangi sehingga klien dapat beristirahat.
5.        Memberlakukan jam besuk.
Rasional: memberikan kesempatan pada klien untuk beristirahat.
6.        Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat tidur Diazepam.
Rasional: Diazepam berfungsi untuk merelaksasi otot sehingga klien dapat tenang dan mudah tidur.

d.      Diagnosa IV: gangguan rasa nyaman: hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.
Tujuan:klien akan menunjukkan tidak terjadi panas.
Kriteria hasil:
·           Tanda-tanda vital dalam batas normal,
·           Klien tidak mengalami komplikasi.
Intervensi :
1.        Pantau suhu klien, perhatikan menggigil/diaphoresis.
Rasional: suhu diatas normal menunjukkan terjadinya proses infeksi, pola demam dapat membantu diagnosa.
2.        Pantau suhu lingkungan.
Rasional: suhu ruangan harus diubah atau dipertahankan, suhu harus mendekati normal.
3.         Anjurkan untuk minum air hangat dalam jumlah yang banyak.
Rasional: minum banyak dapat membantu menurunkan demam.
4.        Berikan kompres hangat.
Rasional: kompres hangat dapat membantu penyerapan panas sehingga dapat menurunkan suhu tubuh.
5.         Kolaborasi pemberian obat antipiretik.
Rasional: digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi pada hipothalamus.

e.       Diagnosa V: kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
Tujuan:klien akan menunjukkan kecemasan berkurang/hilang.
Kriteria hasil:
·           Ekspresi wajah tenang,
·           Klien tidak sering bertanya tentang penyakitnya.
Intervensi:
1.        Kaji tingkat kecemasan klien.
Rasional: mengetahui sejauh mana kecemasan tersebut mengganggu klien.
2.        Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya.
Rasional: ungkapan perasaan dapat memberikan rasa lega sehingga mengurangi kecemasan.
3.         Mendengarkan keluhan klien dengan empati.
Rasional: dengan mendengarkan keluahan klien secara empati maka klien akan merasa diperhatikan.
4.        Jelaskan pada klien tentang proses penyakit dan terapi yang diberikan.
Rasional: menambah pengetahuan klien sehingga klien tahu dan mengerti tentang penyakitnya.
5.        Beri dorongan spiritual/support.
Rasional: menciptakan ketenangan batin sehingga kecemasan dapat berkurang

DAFTAR PUSTAKA


Doengoes, Marilynn E.1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC : Jakarta.
Manjoer , Arif, et al .2002. Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga jilid 1. Jakarta:
Media Aesculapius
Yulius Nuryani . 2012. Asuhan keperawatan olahidatidosa. http://perawatyulius.blogspot.com/2012/04/asuhan-keperawatan-molahidatidosa.html. diakses pada tanggal 29 juni 2015 pukul 04.00 WIB