laporan CKD

Laporan Pendahuluan CKD ( Cronik Kidney Disease )

A.      Anatomi dan Fisiologi sistem perkemihan

1.         Ginjal

Ginjal terletak di bagian belakang abdomen atas, di belakang peritonium, di depan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besar transversus abdominalis, kuadratus lumborum dan psoas mayor. Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantuan lemak yang tebal. Di sebelah posterior dilindungi oleh kosta dan otot-otot yang meliputi kosta, sedangkan di anterior dilindungi oleh bantalan usus yang tebal.

Pada oran dewasa panajng ginjal 12-13 c,, lebarnya 6 cm dan beratnya antara 120-150 gram. Ukurannya tidak berbeda menurut bentuk dan ukuran tubuh. Sebanyak 95% orang dewasa memiliki jarak antara ginjal 11-15 cm. Perbedaan panjang kedua ginjal lebih dari 1,5 cm atau perubahan bentuk merupakan tanda yang penting karena kebanyakan penyakit ginjal dimanifestasikan dengan perubahan struktur. Permukaan anterior dan pisterior katup atas dan bawah serta pinggir lateral ginjal berbentuk konveks, sedangkan pinggir medialnya berbentuk konkaf karena adanya hilus. Ada beberapa struktur yang masuk dan keluar dari ginjal melalui hilus antara lain arteri dan vena renalis, saraf dan pembuluh getah bening. Ginja diliputi oleh suatu kapsul tribosa tipis mengilat, yang berikatan longgar dengan jaringan dibawahnya dan dapat dilepaskan degnan mudah dari permukaan ginjal.

Bagian - Bagian Ginjal

Bila sebuah ginjal kita iris memanjang, akan tampak bahwa ginjal terdiri dari tiga bagian, yaitu bagian kulit (korteks), sumsum ginjal (medula), dan bagian rongga ginjal (pelvis renalis).

1.        Kulit ginjal (korteks)

Pada kulit ginjal terdapat bagian yang bertugas melaksanakan penyaringan darah yang disebut nefron. Pada tempat penyaringan darah ini banyak mengandung kapiler-kapiler darah yang tersusun bergumpal-gumpal disebut glomerolus. Tiap glomerolus dikelilingi oleh simpai bownman, dan gabungan antara glomerolus dengan simpai bownman disebut badan malphigi.

Penyaringan darah terjadi pada badan malphigi, yaitu di antara glomerolus dan simpai bownman. Zat- zat yang terlarut dalam darah akan masuk ke dalam simpai bownman. Dari sini zat-zat tersebut akan menuju ke pembuluh yang merupakan lanjutan dari sompai bownman yang terdapat di dalam sumsum ginjjal.

Unit fungsional ginjal adalah nefron. Pada manusia setiap ginjal mengandung 1- 1,5 juta nefron yang pada dasarnya mempunyai struktur dan fungsi yang sama. Nefron dibagi menjadi dua jenis yaitu :

a.         Nefron kortikalis yaitu nefron yang glomerulinya terletak pada bagian luar dan korteks dengan lingkungan henle yang pendek dan tetap berada pada korteks atau mengadakan penetrasi hanya sampai ke zona luar dari medula.

b.        Nefron juxtamedullaris yaitu nefron yang glomerulinya terletak pada bagian dalam dari korteks dekat denga korteks medula dengan lengkung henle yang panjang dan turun jauh ke dalam zona dalam dari medula, sebelum berbalik dan kembali ke korteks.

Bagian – Bagian Nefron :

·           Glomerolus

Suatu jaringan berbentuk bola yang berasal dari arteriolafferent yang kemudian bersatu menjadi arteriol eferen, berfungsi sebagi filtrasi sebagian air dan zat yang terlarut dari darah yang melewatinya.

·           Kapsul bownman

Bagian tubulus yang melingkupi glomerolus untk mengumpulkan cairan yang difiltrasi oleh kapiller glomerolus.

·           Tubulus terbagi menjadi 3 yaitu :

ü  Tubulus Proksimal

Tubulus proksimal berfungsi mengadakan reabsorbsi badan-badan dari cairan tubuli dan mensekresikan bahan- bahan kedalam cairan tubuli.

ü  Lengkung Henle

Lengking henle membentuk lengkungan tajam berbentuk U. Terdiri dati pars descendens yaitu bagian yang menurun terbenam dari korteks ke medula, dan pars descendens yaitu bagian yang naik kembali ke korteks. Bagian bawah lengkung henle mempunyai dinding yang sangat tipis sehingga disebut segmen tipis, sedangkan bagian atas lebih tebal disebut segmen tebal. Lengkung henle berfungsi reabsorbsi bahan- bahan dari cairan tubulus dan sekresi bahan- bahan ke dalam cairan tubulus. Selain itu, berperan penting dalam mekanisme konsentrasi dan difusi urin.

ü  Tubulus Distal

Tubulus distal berfungsi dalam reabsorbsi dan sekresi zat- zat tertentu.

·           Duktus pengumpul ( duktus kolektifus)

Satu duktus pngumpul mungkin menerima cairan dari delapan nefron yang berlainan. Setiap duktus pengumpul terbenam kedalam medula untuk mengosongkan cairan isinya (urin) ke dalam pelvis ginjal.

2.        Sumsum Ginjal (medula)

Sumsum ginjal terdiri beberapa badan berbentuk kerucut yang disebut piramid renal. Dengan dasarnya menghadap korteks dan puncungnya disebut apeks atau papila renin, mengarah ke bagian dalam ginjal. Satu piramid dengan jaringan korteks di dalamnya disebut lobus ginjal. Piramid antara 8 hingga 18 buah tampak bergaris-garis karena terdiri atas berkas saluran paralel (tubuli dan duktus koligentes). Diantara piramid terdapat jaringan korteks yang disebut kolumna renal. Pada bagian ini berkumpul ribuan pembuluh halus yang merupakan lanjutan dari simpai bownman. Di dalam pembuluh halus ini terangkut urin yang merupakan hasil penyaringan darah dalam bagian malphigi, setelah mengalami berbagai proses.

3.        Rongga Ginjal (pelvis renalis)

Pelvis renalis adalah ujung urteri yang berpangkal di ginjal, berbentuk corong lebar. Sebelum berbatasan dengan jaringan ginjal, pelvis renalis bercabang dua atau tiga disebut kaliks mayor, yang masing-masing bercabang membentuk beberapa kaliks minor yang langsung menutupi papilla renin ddari piramid. Kaliks minor ini menampung urin yang terus keluar dari papila. Dari kaliks minor, urin masuk ke kaliks minor, ke pelvis renin, ke ureter, hingga ditampung dalam kandung kemih (vesika uinaria).

Fungsi Ginjal

1.        Mengatur Volume Air (cairan) dalam tubuh.

Kelebihan air dalam tubuh akan dieksresikan oleh ginjal sebagai urin (kemih) yang encer dalam jumlah besar, kekurangan air (kelebihan keringat) menyebabkan urin yang dieksresi berkurang dan kinsentrasinya lebih pekat sehingga susunan dan volume cairan tubuh dapat dipertahankan relatif normal.

2.        Mengatu keseimbangan osmotic dan mempertahankan keseimbangan ion yang optimal dalam plasma (keseimbangan elektrolit). Bila terjadi pemasukan atau pengeluaran yang abnormal ion- ion akibat pemasukan garam yang berlebihan atau penyakit perdarahan (diare atau muntah) ginjal akan meningkatkan eksresi ion-ion yang penting (misalnya natrium, kalium, klorida, kalsium, dan fosfat).

3.        Mengatu keseimbangan asam basa.

Cairan tubh bergantung pada apa yang dimakan, campuran makana menghasilkan urin yang bersifat agak asam, pH kurang dari 6 ini disebabkan hasil akhir metabolisme protein. Apabila banyak makan sayur-sayuran, urin akan bersifat basa. pH urin bervariasi antara 4,8-8,2. Ginjal mengsekresi urin sesuai dengan perubahan pH darah.

4.        Eksresi sisa hasil metabolisme (ureum, asam urat, kreatinin) zat-zat toksik, obat-obatan, hasil metabolisme hemoglobin dan bahan kimia asing (pestisida).

5.        Fungsi hormonal dan metabolisme. Ginjal mensekresi hormone rennin yang mempunyai peranan penting mengatur tekanan darah (sistem renin angiotensin aldosteron) membentuk eritropoiesis mempunyai peranan penting untuk memproses pembentukan sel darah merah (eritropoiesis).

Peredaran darah ginjal

Ginjal mendapat darah dari aorta abdominalis yang mempunyai percabangan arteria renalis, yang berpasangan kiri dan kanan dan bercabang menjadi arteria interlobaris kemudian menjadi arteri akuata. Arteria interlobularis yang berada di tepi ginjal bercabang menjadi kapiler membentuk gumpalan yang disebut glomerolus dan dikelilingi oleh alat yang disebut simpai bownman, didalamnya terjadi penyadangan pertama dan kapiler darah yang meninggalkan simpai bowman kemudian menjadi vena renalis masuk ke vena kava inferior.

Persyarafan Ginjal

Ginjal mendapat persyarafan dari pleksus renalis (vasomotor). Saraf ini berfungsi mengatur jumlah dara yang masuk ke dalam ginjal, saraf ini berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal. Anak ginjal (kelenjar suprarenal) terdapat di atas ginjal yang merupakan sebuah kelenjar buntu yang menghasilkan dua macam hormon yaitu hormon adrenalin dan hormon kostison.

2.         Ureter

Ureter adalah tulang atau saluran yang menghubungkan ginjal dengan kandung kemih. Ureter murupakan lanjutan pelvis renis, menuju distal dan bermuara pada vasica urinaria. Panjangnya 25-30 cm. Persarafan ureter oleh pleksus hypogastrikus inferior T11-12 melalui neuron-neuron simpatis. Ureter terdiri dari dua bagian yaitu pars abdominalis (urete sebagian terletak dalam rongga abdomen) dan pars pelvina (sebagian terletak dalam rongga pelvis). Terdiri dari 2 saluran pupa masing-masing bersambung dari ginjal ke kandung kemih (vesika urinaria) panjangnya  25-30 cm dengan penampung  0,5 cm.

Dinding ureter terdiri dari tiga lapisan : dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa), lapisan tengah otot polos dan lapisan sebelah dalam lapisan mukosa.

Tiga tempat penyempitan pada ureter :

·           Ureteropelvic junction (terletaak dekat pelvis ginjal)

·           Tempat penyilangan ureter dengan vassa iliaca sama dengan flexura marginalis

·           Muara ureter ke dalam vesica urinaria

Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltik tiap 5 menit sekali yang akan mendorong air kemih masuk ke dalam kandung kemih (vesika urinaria). Gerakan peristaltik mendorong urin melalui ureter yang dieksresikan oleh ginjal dan disemprotkan dalam bentuk pancaran, melalui osteum uretralis masuk ke dalam kandungkemih. Ureter berjalan hampir vertikal ke bawah sepanjang fasia muskulus psoas dal dilapisi oleh pedtodinium. Penyempitan ureter terjadi pada tempat ureter meninggalkan pelvis renalis, pembuluh darah, saraf fan pembuluh sekitarnya mempunyai saraf sensorik.

Pembuluh darah ureter :

a.         Arteri renalis

b.        Arteri spermatik interna

c.         Arteri hipogastrika

d.        Arteri vesikalis inferior

Persarafan ureter

Persarafan ureter merupakan cabang dari pleksus mesenterikus inferior, fleksus spermatikus, dan pleksus pelvis sepertiga dari nervus vagus rantai eferens dan nervus vagus rantai eferens dari nervus torakali ke-11 dan ke-12, nervus lumbalis ke-1, dan nervus vagus mempunyai rantai eferens untuk ureter.

3.         Vesika Urinaria

Disebut juga bladder/ kandung kemih. Vesika urinaria merupakan kandung berongga yang dapat diregangkan dan volumenya dapat disesuaikan dengan mengubah status kontraktil otot polos di dindingnya. Secara berkala urin dikosongkan dari kandung kemih ke luar tubuh melalui uretra. Organ ini mempunyai fungsi sebagai reservoir urin (200-400 cc). Dindingnya mempunyai lapisan otot yang kuat. Letaknya di belakang os pubis. Bentuk vesika urinaria bila penuh seperti telur (ovoid). Apabila kosong, seperti limas. Apex (puncak) vesica urinaria terletak di belakang symphysis pubis.

Fungsi vesika urinaria adalah sebagai tempat penyimpanan urin dan mendorong urin keluar dari tubuh.

a.         Bagian – Bagian Vesika Urinaria

·           Fundud, yaitu bagian yang menghadap ke arah belakang dan bawah, bagian ini terpisah dari rektum oleh spatrium rectosivikale yang terisi oleh jaringan ikat duktus deferent, vesika seminalis dan prostate.

·           Korpus, yaitu bagian antara verteks dan fundus.

·           Verteks, bagian yang maju ke arah muka dan berhubungan dengan ligamentum vesika umbilikalis. Dinding kandung kemih terdiri dari berapa lapisan yaitu peritoneum (lapisan sebelah luar), tunika muskularis, tunika submukosa, dan lapisa mukosa (mukosa bagian dalam).

b.        Persarafan Vesika Urinaria

Persarafan pertama berasal dari saraf-saraf pelvis, yaitu berhubungan dengan medula spinalis melalui pleksus sakralis (S3-S4) dari medula spinalis. Saraf sensorik mendeteksi drajat regangan dalam dinding kandung kemih. Sinyal regangan merupakan sinyal yang kuat terutama berperan untuk memicu reflek pengosongan kandung kemih. Saraf motorik merupakan saraf parasimpatik. Saraf ini berakhir di sel ganglion yang terletak di dalam dinding kandung kemih. Mempersarafi otot detrusor (kontraksi kandung kemih).

4.         Uretra

Uretra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih keluar.

Pada laki-laki uretra berkelok-kelok melalui tengah-tengah prostat kemudian menembus lapisan fibrosa yang menembus tulang pubis ke bagian penis. Panjangnnya  20 cm.

Uretra pada laki-laki terdiri atas :

1.        Uretra prostaria

2.        Uretra membranosa

3.        Uretra kavernosa

Lapisan uretra laki-laki terdiri dari lapisan mukosa (lapisan paling dalam) dan lapisan submukosa.

Uretra pada wanita terletak di belakang simfisis pubis berjalan miring sedikit ke arah atas, panjangnya  3-4 cm. Lapisan uretra pada wanita terdiri dari tunika muskularis (sebelah luar), lapisan spongeosa merupakan pleksus dari vena-vena dan lapisan mukosa (lapisan sebelah dalam). Muara uretra pada wanita terletak di sebelah atas vagina (antara klitoris dan vagina) dan uretra di sini hanya sebagian saluran ekskresi.

B.       Definisi

Chronik kidney disease adalah Kondisi penyakit pada ginjal yang persisten (keberlangsungan  3 bulan) dengan kerusakan ginjal, kerusakan GFR dengan angka GFR  60 ml/menit/1,73m. (Mc clellan, 2006).

Gagal ginjal kronik adalah gangguan fungsi renal yang progresif dan reversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit yang menyebabkan uremia.

C.      Etiologi

1.         Infeksi saluran kemih (pielonefritis kronis)

2.         Penyakit peradangan (glomerulonerfitis) primer dan sekunder. Glomerulonerfitis adalah peradangan ginjal bilateral, biasanya timbul paska infeksi streptococcus, untuk glomerulus akut, gangguan fisiologis utamanya dapat mengakibatkan ekskresi air, natrium dan zat-zat nitrogen berkurang sehingga timbul edemadan azotemia, peningkatan aldosteron menebabkan retensi air dan natrium. Penyakit  vaskuler hipertensi (nefrosklerosis, stenosis arteri renalis). Merupakan penyakit primer dan menyebabkan kerusakan pada ginjal. Sebaliknya, GGK dapat menyebabkan hipertensi melalui mekanisme retensi Na dan H₂O, pengaruh vasopresor dari system rennin angiotensin dan defisiensi prostaglandin, keadaan ini merupakan salah satu penyebab utama GGK, terutama pada populasi bukan orang kulit putih.

3.         Gangguan jaringan penyambung (SLE, poliarteritis nodusa, sklerosis sistemik)

4.         Penyakit congenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal). penyakit ginjal polikistik yang ditandai dengan kista multiple, bilateral yang mengadakan ekspansi dan lambat laun mengganggu dan menghancurkan parenkim ginjal normal akibat penekanan. Asidosis tubulus ginjal merupakan gangguan ekskresi H⁺ dari tubulus ginjal/ kehilangan HCO₃ dalam kemih walu GFR yang memadai tetap dipertahankan, akibatnya timbul asidosis metabolic.

5.         Penyakit metabolic (DM, gout, hiperparatiroidisme)

6.         Nefropati toksis

7.         Nefropati obstruktif (batu saluran kemih)

D.      Manifestasi Klinis

Manifestasi klinik antara lain (Barbara C Long,1996:369) :

1.             Gejala Dini : lethargi,sakit kepala,kelemahan fisik dan mental, berat badan berkurang,mudah tersinggung,depresi.

2.             Gejala yang lebih lanjut : anoreksia,mual disertai muntah, nafas dangkal atau sesak nafas baik waktu ada kegiatan atau tidak,edema yang disertai lekukan,pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.

Manifestasi klinik menurut (Smeltzer,2001:1449) antara lain hipertensi,(akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sistem renin angiotensin-aldosteron),gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat iritasi pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tingkat mampu berkonsentrasi).

Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adlah sebagai berikut :

1.        Sistem Kardiovaskuler, antara lain hipertensi, pitting edema, edema periorbital, pembesaran vena leher,friction subpericardial.

2.        Sistem Pulmoner, antara lain nafas dangkal, krekel,kusmaull,sputum kental dan liat.

3.        Sistem Gastrointestinal, antara lain anoreksia, mual dan muntah perdarahan saluran GI, ulserasi dan perdarahan mulut, nafas berbau amonia.

4.        Sistem Musculoskeletal, antara lain kram otot, kehilngan kekuatan otot, fraktur tulang.

5.        Sistem Integumen,  antara lain warna kulit abu-abu mengilat,pruritus,kulit kering bersisik,ekimosis,kuku tipis dan rapuh ,rambut tipis dan kasar.

6.        Sistem Resproduksi, antara lain amenore,atrofi testis.

                                                       

E.       Patofisiologi

Pada wak tu terjadi gagal ginjal, sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak. Nefron-nefron yang utuh hipertropibdan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorbsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR/daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai  dari nefron-nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat dieresis osmotic disertai poliuri dan haus. Selanjutnya, oleh karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak, oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80%-90%. Pada tingkat ini, fungsi renal yang demikian, nilai kreatinin clearance turun sampai 15ml/menit atau lebih rendah. (Barbara C Long, 1996)

		Hipertensi
		CKD
Edema ekstremitas	GFR			Sekresi endopomin	Retensi Na
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit	Proteinuria			Produksi HB	Total CES
	Ureum dan kreatinin	Urokrom tertimbun di kulit		O₂	Tekanan kapiler naik
				Capilary refeil >3	Vol intertisial naik
Gangguan keseimbngan asam basa	Nafas bau uremia	Perubahan warna kulit kekeringan		Suplai O₂	Edema
Produksi asam	Nafas Kusmaul	Intoleransi aktifitas		Gangguan perfusi jaringan	Kelebihan volume  cairan
Asam lambung	Perubahan pola nafas
Nausea, vomiting	Iritasi lambung
Resiko gangguan nutrisi	Infeksi	Pendarahan
	Gastritis

F.       Pemeriksaan Penunjang

1.      Urin

Volume	:	Biasanya kurang dari 400ml/24 jam (oliguri)/anuria
Warna	:	Secara abnormal urine keruh, mungkin disebabkan oleh pus, bakteri, lemak, partikel koloid, fosfat lunak, sedimen kotor, kecoklatan menunjukan adanya darah, Hb, mioglobulin, forfirin
Berat jenis	:	< 1,051 (menetap pada 1.010 menunjukan kerusakan ginjal berat)
Osmolalitas	:	< 350 Mosm/kg menunjukan kerusakan mubular dan rasio urin/sering 1 : 1
Kliren kreatinin	:	Mungkin agak menurun
Natrium	:	>40 ME 0 /% karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi natrium
Protein	:	Derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara bulat, menunjukan kerusakan glomerulus jika SDM dan fagmen juga ada pH, kekeruhan, glukosa, SDP dan SDM

2.      Darah

BUN	:	Urea adalah produksi akhir dari metabolism protein, peningkatan BUN dapat merupakan indikasi dehidrasi, kegagalan prerenal atau gagal ginjal
Kreatinin	:	Produksi katabolisme otot dari pemecahan kreatinin otot dan kreatinin posfat. Bila 50% nefron rusak maka kadar kreatinin meningkat.
Elektrolit	:	Natrium, kalium, kalsium dan posfat
Hematologi	:	Hb, thrombosit, Ht dan leukosit

3.      Pielografi intravena

Menunjukan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter

4.      Sistouretrogram berkemih

Menunjukan ukuran kandung kemih, refluks kedalam uretet, retensi

5.      Ultrasonografi ginjal

Menunjukan ukuran kandung kemih, adanya massa, kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas

6.      Biopsy ginjal

Mungkin dilakukan secara endoskopi untuk menentukan sel jaringan untuk diagnose histologist

7.      Endoskopi ginjal nefroskopi

Dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal,keluar batu, hematuria, dan pengankatan tumor selektif.

8.      EKG

Mungkin abnormal menunjukan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa, aritmia, hipertrofi ventrikel dan tanda-tanda perikarditis.

G.      Penatalaksanaan

Untuk mendukung pemulihan dan kesembuhan pada klien yang mengalami CKD maka penatalaksanaan pada klien CKD terdiri dari penatalaksanan medis/farmakologi, penatalaksanan keperawatan dan penatalaksanaan diet. Dimana tujuan penatalaksaan adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin.

1.      Penatalaksanaan medis

a.         Cairan yang diperbolehkan adalah 500 samapai 600 ml untuk 24 jam atau dengan menjumlahkan urine yang keluar dalam 24 jam ditamnbah dengan IWL 500ml, maka air yang masuk harus sesuai dengan penjumlahan tersebut.

b.        Pemberian vitamin untuk klien penting karena diet rendah protein tidak  cukup memberikan komplemen vitamin yang diperlukan.

c.         Hiperfosfatemia dan hipokalemia ditangani dengan antasida mengandung alumunium atau kalsium karbonat, keduanya harus diberikan dengan makanan.

d.        Hipertensi ditangani dengan berbagai medikasi antihipertensif dan control volume intravaskuler.

e.         Asidosis metabolik pada gagal ginjal kronik biasanya tampa gejala dan tidak memerlukan penanganan, namun demikian suplemen makanan karbonat atau dialisis mungkin diperlukan untuk mengoreksi asidosis metabolic jika kondisi ini memerlukan gejala.

f.         Hiperkalemia biasanya dicegah dengan penanganan dialisis yang adekuat disertai pengambilan kalium dan pemantauan yang cermat terhadap kandungan kalium pada seluruh medikasi oral maupun intravena. Pasien harus diet rendah kalium kadang – kadang kayexelate sesuai kebutuhan.

g.        Anemia pada gagal ginjal kronis ditangani dengan epogen (eritropoetin manusia rekombinan). Epogen diberikan secara intravena atau subkutan tiga kali seminggu.

h.        Hemodialisa

Hemodialisa adalah suatu teknologi tinggi sebagai terapi pengganti fungsi ginjal untuk mengeluarkan sisa-sisa metabolism atau racun tertentu dari peredaran darah manusia seperti air, natrium, kalium, hydrogen, urea, kreatinin, asam urat, dan zat-zat lainya melalui membrane semi permeable sebagai pemisah darah dan cairan dialist pada ginjal buatan dimana terjadi proses difusi, osmosis, dan ultrefiltrasi.

i.          Transplantasi ginjal

Transplantasi ginjal adalah suatu metode terapi dengan “memanfaatkan” sebuah ginjal sehat (yang diperoleh melalui proses pendonoran) melalui prosedur pembedahan. Ginjal sehat dapat berasal dari individu yang masih hidup (donor hidup) atau yang baru saja meninggal (donor cadaver). Ginjal ‘cangkokan’ ini selanjutnya akan mengambil alih fungsi kedua ginjal yang sudah rusak.

2.       Penatalaksanaan Keperawatan

a.       Hitung intake dan output yaitu cairan : 500 cc ditambah urine dan hilangnya cairan dengan cara lain (kasat mata) dalam waktu 24 jam sebelumnya.

b.      Elektrolit yang perlu diperhatikan yaitu natrium dan kalium. Natrium dapat diberikan sampai 500 mg dalam waktu 24 jam.

3.      Penatalaksanaan Diet

a.       Kalori harus cukup : 2000 – 3000 kalori dalam waktu 24 jam.

b.      Karbohidrat minimal 200 gr/hari untuk mencegah terjadinya katabolisme protein

c.       Lemak diberikan bebas.

d.      Diet uremia dengan memberikan vitamin : tiamin, riboflavin, niasin dan asam folat.

e.       Diet rendah protein karena urea, asam urat dan asam organik, hasil pemecahan makanan dan protein jaringan akan menumpuk secara cepat dalam darah jika terdapat gagguan pada klirens ginjal. Protein yang diberikan harus yang bernilai biologis tinggi seperti telur, daging sebanyak 0,3 – 0,5 mg/kg/hari.

4.      Tindakan darurat

Kadar kalium dalam darah harus dimonitor untuk mendeteksi hiperkalemia. Terapi darurat mencakup terapi dialisiis, pemberian resin pertukaran kation peroral atau rectal, seperti natrium polystyrene sulfonate, dan pemberian kalsium glukonat I.V. natrium bikarbonat, glukosa hipertonik 50% dan insulin regular.

H.      Komplikasi

Menurut Smeltzer (2000), komplikasi gagal ginjal kronik yang memerlukan pendekatan kolaboratif dalam perawatan, mencakup

1.         Hiperkalemia, akibat penurunan eksresi, asidosis metabolic, katabolisme dan masukan diit berlebih.

2.         Perikarditis, efusi pericardial dan temponade jantung akibat retensi produk sampah uremik dan dianalisis yang tidak adekuat.

3.         Hipertensi, akibat retensi cairan dan natrium serta mal fungsi sistem rennin, angiotensin, aldosteron.

4.         Anemia, akibat penurunan eritropoeitin, penurunan rentang usia sel darah merah, pendarahan gastrointestinal akibat iritasi.

5.         Penyakit tulang, akibat retensi fosfat, kadar kalium serum yang rendah metabolisme vitamin D, abnormal dan peningkatan kadar aluminium.

I.         Asuhan Keperawatan

Asuhan keperawatan adalah faktor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek Promotif, Preventif, Kuratif, Rehabilitatif. Untuk sampai pada hal ini, profesi keperawatan telah mengidentifikasi proses pemecahan masalah yang menggabungkan elemen yang paling di inginkan dari seni keperawatan dengan elemen yang paling relevan dari sistem teori, dengan menggunakan metode ilmiah.

(Doenges, Marilyn E. 1999)

Proses keperawatan merupakan proses yang sistematis yang saling berhubungan, yang disusun menjadi 5 tahap, yang menekankan pada asuhan keperawatan secara individual:

1.      Pengkajian keperawatan

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. (lyer dkk, 1996 dalam Nursalam,2001).

Pengkajian keperawatan terdiri atas 3 tahap yaitu pengumpulan, pengelompokan atau pengorganisasian, sehingga di temukan diagnosa keperawatan.

Pengkajian dasar Gagal Ginjal Kronik:

a.        Riwayat gangguan kronis dan gangguan yang mendasari status kesehatan

b.      Kaji derajat kerusakan Ginjal

c.       Lakukan pemeriksaan fisik : tanda-tanda vital (Nadi, respirasi, Tekanan darah, suhu badan) Sistem saraf, sistem integumen, dan sistem musculoskeletal.

d.      Data dasar pengkajian pasien tergantung pada tahap penyakit dan derajat yang terkena.(Doenges, Maryline, 1999 )

e.       Aktifitas / Istirahat

Gejala   :  Kelelahan ekstrim, Kelemahan, Malaise, Gangguan tidur, (Insomnia /gelisah atau somnolen)

Tanda   :  Kelemahan otot , kehilangan tonus, Penurunan rentang gerak.

f.       Sirkulasi

Gejala   :  Riwayat Hipertensi lama atau berat Palpitasi ; Nyeri dada (Angina )

Tanda :    Hipertensi ; DVJ, Nadi kuat, Edema jaringan umum Dan pitting pada kaki,  telapak tangan. Disritmia Jantung, Nadi Lemah Halus, hipotensi, Pucat ; kulit Coklat kehitaman , kuning Kecendrungan perdarahan

g.      Integritas Ego

Gejala   :  Faktor stres contoh Finansial, hubungan dan sebagainya, Perasaan tidak berdaya, tidak ada kekuatan, tidak ada harapan

Tanda         :  Menolak, Ansietas, Takut, marah, mudah terangsang, perubahan   kepribadian

h.      Eliminasi

Gejala   :  Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (Pada tahap lanjut), Abdomen kembung, diare atau konstipasi

Tanda : Perubahan warna urine,; contoh kuning pekat, merah, coklat. Oliguria dapat menjadi anuria.

i.        Makanan / Cairan

Gejala   :  Peningkatan berat badan cepat (edema), Malnutrisi, Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa tak sedap pada mulut

Tanda   :  Distensi abdomen/asites, Pembesaran hati (Tahap akhir), Perubahan turgor kulit kelembaban, Edema, Ulserasi gusi, perdarahan gusi dan mulut, Penurunan otot, penurunan lemak sub kutan, penampilan tak bertenaga.

j.        Neurosensori

Gejala   :  Sakit kepala , penglihatan kabur., Kram otot/ kejang,  Kesemutan dan kelemahan, khususnya ekstrimitas bawah

Tanda        : Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma. Rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.

k.      Nyeri / kenyamanan

Gejala   :  Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot nyeri kaki

Tanda   :    Perilaku berhati-hati, gelisah.

l.        Pernapasan

Gejala  :     Napas pendek; batuk dengan/tanpa sputum

Tanda  :  Takipnea, dispnea, Peningkatan frekwensi/ kedalaman (kusmaul). Batuk produktif dengan sputum merah muda

m.    Keamanan

Gejala   :  Kulit gatal, Ada/ berulangnya infeksi

Tanda   :    Pruritus, Demam; sepsis dehidrasi, Normotermia dapat secara atual terjadi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal, Fraktur tulang, Deposit fosfat kalsium pada kulit, jaringan lunak, sendi, keterbatasan gerak sendi

n.      Seksualitas

Gejala   :  Penurunan libido, amenorea, infertilitas

o.      Interaksi sosisal

Gejala : Kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran dalam keluarga.

p.      Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala        : Riwayat DM keluarga (Resiko tinggi untuk gagal ginjal) Penyakit polikistik,   Nefritis, Riwayat terpajan pada toksik, contoh obat dan racun lingkungan ,Penggunaan antibiotik berulang.

2.      Diagnosa keperawatan.

a.         Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan retensi air dan natrium.

b.         Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, nausea, vomitus, perubahan membrane mukosa oral.

c.         Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk sampah.

d.        Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan atau tahanan, gangguan metabolisme tulang

e.         Kurang pengetahuan tentang kondisi dan penanganan berhubungan dengan kurang terpajannya informasi.

f.          Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan elektrolit dan akumulasi toksin.

3.      Rencana  Keperawatan

Intervensi adalah rencana yang disusun oleh perawat untuk kepentingan tindakan keperawatan bagi perawat yang menulis dan perawat lainnya (carpenito 2000).

a.       Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan retensi air dan natrium.

Tujuan       : mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan

kriteria hasil :

·         memepertahankan pembatasan diet dan cairan

·         menunjukan turgor kulit normal tanpa edema

·         menunjukan tanda-tanda vital normal

·         menunjukan tidak adanya distensi vena leher

Intervensi

1.      Kaji status cairan

·          Timbang berat badan harian

·         Keseimbangan masukan dan haluaran

·         Turgor kulit dan adanya edema

·         Distensi vena leher

·         Tekanan darah, denyut dan irama nadi

Rasional : pengkajian merupakan data dasar dan berkelanjutan untuk memantau Perubahan dan mengevaluasi intervensi 

2.      Batasi pemasukan cairan

Rasional : Pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh ideal, haluaran urin  dan respon

3.      Identifikasi sumber potensial cairan

Rasional : Sumber kelebihan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi.

4.      Jelaskan pada pasien dan keluarga mengenai pembatasan cairan

Rasional : Untuk peningkatan kerja sama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan

5.      Tingkatkan dan dorong oral hiegyne oral dengan sering

Rasional : Hiegine mengurangi kekeringan membran mukosa mulut

6.      Berikan medikasi antihipertensi sesuai indikasi

Rasional          : Medikasi antihipertensi berperan penting dalam penanganan hipertensi yang berhubungan dengan gagal ginal kronik.  

b.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, Nausea, vomitus, perubahan membran mukosa oral.

Tujuan       : Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat

kriteria hasil           :

·         Mengkonsumsi protein yang mengandung nilai biologis yang tinggi

·         Mengkonsumsi makanan tinggi kalori dalam batasan diet

·         Melaporkan peningkatan nafsu makan menunjukan tidak adanya penurunan berat badan yang cepat    

Intervensi

1.      Kaji status nutrisi

Rasional : Menyediakan data untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intrvensi

2.      Kaji pola diet nutrisi pasien

Rasional : pola diet dahulu dan sekarang dapat di pertimbangkan dalam menyusun menu

3.      Kaji faktor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi 

Rasional : menyedikan informasi mengenai faktor lain yang dapat di ubah atau di hilangkan untuk meningkatkan masukan diet

4.      Menyediakan  makanan kesukaan pasien dalam batas-batas diet

Rasional : mendorong peningkatan masukan klien

5.      Anjurkan makanan yang tinggi kalori, rendah protein, rendah natrium diantaranya waktu makan

Rasional : Mengurangi makanan dan protein yang di batasi dan menyediakan kalori untuk energi, membatasi protein untuk pertumbuhan dan penyembuhan jaringan 

6.      Sediakan daftar makanan yang di anjurkan secara tertulis dan anjurkan untuk memperbaiki rasa tanpa menggunakan natrium  dan kalium untuk pasien dan keluarga dapat di gunakan di rumah

Rasional : Daftar yang dibuat menyediakan pendekatan positif terhadap pembatasan diet dan merupakan referensi

c.       Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk sampah.

Tujuan : Berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat di toleransi

kriteria hasil :

·         berpartisipasi dalam meningkatkan tingkat aktivitas dan latihan

·         melaporkan peningkatan rasa kesejateraan

·         berpartisipasi dalam aktivitas dalam perawatan mandiri yang pilih

Intervensi :

1.      Kaji faktor yang menimbulkan

Rasional : Menyediakan informasi tentang indikasi tingkat   keletihan

2.      Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi: bantu  jika keletihan terjadi

Rasional : Meningkatkan aktivitas ringan/sedang dan memperbaiki harga diri.

3.      Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat

Rasional : Mendorong aktivitas dan latihan pada batas-batas yang dapat di toleransi dan isrirahat yang adekuat 

4.      Berikan terapi komponen darah sesuai indikasi

Rasional : Terapi komponen darah mungkin diperlukan jika pasien simtomatik

5.      Berikan indikasi sesuai resep  mencakup suplemen zat besi dan asam folat dan multivitamin

Rasional : Sel darah merah membutuhkan zat besi , asam folat dan multivitamin untuk produksi

d.      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan atau tahanan, gangguan muskuloskeletal.

Tujuan : Mempertahankan mobilitas/fungsi optimal

Kriteria hasil : Menunjukan peningkatan kekuatan dan bebas dari komplikasi  (kotraktur,) dekubitus

Intervensi

1.      Kaji keterbatasan aktivitas, perhatikan adanya keterbatasan atau keitdakmampuan

Rasional : mempengaruhi pilihan intervensi

2.      Ubuh posisi secara sering bila tirah baring, dukung bagian tubuh yang sakit/sendi dengan bantalan sesuai indikasi

Rasional : Menurunkan ketidaknyamanan, mempertahankan otot/mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi dan mencegah kerusakn kulit.

3.      Berikan pijatan kulit., pertahankan kebersihan dan kekeringan kulit, pertahankan linen kering dan bebas kerutan

Rasional : Merangsang sirkulasi, mencegah iritasi kulit

4.      Dorong napas dalam  dan batuk tinggikan kepala tempat tidur sesuai yang diperbolehkan. Ubah satu sisi ke sisi lain.

Rasional : Memobilisasi sekresi, memperbaiki ekspansi paru  dan menurunkan resiko komplikasi paru contoh atelektasis, pneumonia

5.      Berikan  pengalihan dengan tepat pada kondisi pasien contoh kunjungan radio TV atau buku

Rasional : Menurunkan kebosanan, meningkatkan relaksasi.

e.       Kurang pengetahuan tentang kondisi dan penanganan berhubungan dengan kurang terpajannya informasi.

Tujuan       : Meningkatkan pengetahuan kondisi dan penangan yang bersangkutan

Kriteria Hasil         :

·         Menyatakan hubungan antara penyebab gagal ginjal dan konsekuensinya

·         Pembatasan cairan dan diet sehubungan dengan kegagalan regulasi ginjal

·         Menanyakan tentang pilihan terapi, yang merupakan petunjuk kesiapan belajar

·         Menyatakan rencana untuk melanjutkan kehidupan normalnya sedapat mungkin.

Intervensi

1.      Kaji pemahaman mengenai penyebab gagal ginjal kronik, konsekuensinya dan penanganannya

Rasional : Merupakan instruksi dasar untuk penjelasan dan penyuluhan lebih lanjut           

2.      Jelaskan fungis renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai denga tingkat pemahaman dan kesiapan pasien untuk belajar

Rasional : Pasien dapat belajar tentang gagal ginjal dan penanganan setelah mereka siap untuk memahami dan menerima diagnosis dan konsekuensinya.

3.      Bantu pasien untuk mengidentifiaksi cara-cara untuk memahami berbagai perubahan akibat panyakit dan penangan yang mempengaruhi dan penanganan yang mempengaruhi hidupnya.

Rasional : Pasien dapat melihat bahwa tidak harus berubah akibat penyakit

4.      Sediakan informasi baik tertulis maupun  lisan dengan tepat

Rasional ; pasien memiliki informasi yang dapat digunakan untuk klasifikasinya di rumah

f.       Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan elektrolit dan akumulasi toksin.

Kriteria evaluasi    : Mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan frekuensi jantung dalam batas normal, nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler.

Intervensi

1.      Auskultasi bunyi jantung dan paru. Evaluasi adanya edema perifer / kongesti vascular dan keluhan dispnea.

Rasional : Takikardia frekuensi jantung tak teratur, takipnea, mengi, dan edema / distensi jugular menunujukan gagal ginjal kronik.

2.      Kaji adanya / derajat hipertensi : awasi tekanan darah, perhatikan perubahan postural, contoh duduk, berbaring, berdiri.

Rasional : Hipertensi bermakna dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron renin angiontensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal ). Meskipun hipertensi umum, hipotensi ortostatik dapat terjadi sehubungn dengan defisit cairan, respon terhadap obat anti hipertensi, atau temponade pericardial uremik.

3.      Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikan lokasi radiasi, beratnya ( skala 0-10) dan apakah tidak menetap dengan inspirasi dalam dan posisi terlentang

Rasional : Hipertensi dan GJK dapat menyebabkan IM, kurang lebih pasien gagal ginjal kronik dengan dialysis mengalami perikaridtis, potensial resiko efusi perikardial / temponade.

4.      Evaluasi bunyi jantung takanan darah, nadi perifer, pengisian kapiler, kongesti vaskuler, suhu dan sensori / mental.

Rasional : Adanya hipontensi tiba-tiba, penyempitan tekanan nadi, penurunan / tak adanya nadi perifer, distensi jugular nyata, pucat, dan penyimpangan mental cepat menunjukan tempo nadi, yang merupakan kedaduratan medik.

4.      Pelaksanaan Keperawatan

Implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh perawat dan klien (Nursalam,2001)

Implementasi keperawatan dibedakan atas 3 bagian berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat secara professional sebagaimana terdapat dalam standar praktek keperawatan (Nursalam, 2001)

a.         Independen

Tindakan keperawatan independen adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya.

b.         Interdependen

Interdependen tindakan keparawatan menjelaskan suatu kegiatan yang memerlukan kerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya misalnya tenaga sosial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.

c.         Dependen

Tindakan dependen berhubungan dengan pelaksanaan tindakan medis. Tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan dilaksanakan.

5.      Evauasi

Evaluasi adalah fase pengkajian proses keperawatan yang menilai keefektifan tindakan keperawatan dan mengindikasi kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian(Nursalam, 2001).

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.

Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan. Berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan sehingga perawat dapat mengambil keputusan:

a.       Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien tetah mencapai tujuan yang ditetapkan)

b.      Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan)

c.       Meneruskan rencana tindakan keprerawatan (klien memerlukan waktu yang lama untuk mencapai tujuan).(Nursalam, 2001) 

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilynn E.1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC : Jakarta.

Smeltzer Suzzane C dan Bare Brenda G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth edisi 8 vol. 2. EGC : Jakarta.

Haryono Rudi. 2013. Keperawatan Medikal Bedah : Sistem Perkemihan. Rapha Publishing: Yogyakarta.

Marya R. K.2013. Buku Ajar Patofisiologi Mekanisme terjadinya Penyakit. Binarupa Aksara Publisher: Tangerang Selatan