Minggu, 22 Desember 2013


Asuhan Keperawatan
Thalasemia

1.        Pengkajian
A.      Identitas Klien
Nama                      : Anak R
Umur                      : 3,5 tahun
Jenis Kelamin       : Laki-laki
Status Perkawinan :belum kawin
Pendidikan            : Belum sekolah
Pekerjaan                : Belum bekerja
Agama                    : Islam
No. Medrek           : 240057
Tgl Masuk              : 11 desember 2013
Tgl Pengkajian      : 11 desember 2011
Diagnose Medis     : Thalasemia

Identitas Penanggung Jawab
Nama                      : Ny. E
Umur                      : 37 tahun
Jenis Kelamin       : Perempuan
Pendidikan            : SD
Pekerjaan                : Ibu Rumah Tangga
Hubungan Dengan Klien: Ibu
Alamat                    : Lumbung

B.     Riwayat Penyakit
a.       Keluhan utama
Orang tua klien mengatakan bahwa klien lemah
b.      Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan bahwa klien lemah, pucat, sering pusing bila telat melakukan tranfusi. Apabila pusing sering di ikuti dengan adanya mimisan.
c.       Riwayat Penyakit dahulu
Keluarga Klien mulai mengetahui penyakit thalasemia dari usia klien 13 bulan dan mulai tranfusi darah dari usia klien 13 bulan.
d.      Riwayat Penyakit keluarga
Kelurarga klien mengatakan tidak ada keluarga klien yang menderita penyakit yang sama dengan klien
e.       Genogram
 






Keterangan:
         : Ayah
          : Ibu
 
          : Anak perempuan
 

          : Anak laki-laki
          : Klien yang menderita penyakit thalasemia

C.    Riwayat Aktivity daily living
No
Kebutuhan
Keadaan saat ini
1
Nutrisi
a.    BB/TB
b.    Diet



c.    Kemampuan
·    Mengunyah

·    Menelan

·    Batuan total/ sebagian

d.   Frekuensi
e.    Porsi makan

f.     Makanan yang menimbulkan alergi
g.    Makanan yang disukai

BB klien 11kg dan TB 92Cm
Keluarga klien mengatakan tidak ada makanan yang di batasi, hanya klien tidak menyukai bubur.dan mrngurangi makanan yang kadar zat besinya tinggi

Keluarga klien mengatakan klien dapat mengunyah dengan baik
Keluarga klien mengatakan klien dapat menelan dengan baik
Keluarga klien mengatakan klien dapat makan sendiri atau dengan bantuan.
Keluarga klien mengatakan bahwa klien makan 3-4 x sehari
Satu porsi habis
Keluarga klien mengatakan Tidak ada makanan yang menimbulkan alergi
Keluarga klien mengatakan Semua jenis makanan terutama makan buah-buahan
2
Cairan
a.    Intake
·    Oral
jenis
jumlah……cc/hari


bantuan total/sebagian

·    Intravena
Jenis
Jumlah…..ccc/hari
b.    Output
Jenis
Jumlah……cc/hari



Air putih, air teh
Keluarga klien mengatakan klien sering minum air putih kurang lebih sebanyak 1100 cc/hari
Keluarga Klien mengatakan dapat minum tanpa bantuan keluarga

NaCl dan transfusi darah PRC
NaCl 100cc dan tranfusi darah PRC 250 cc

Urine, feses, keringat
Kurang lebih 1000cc/hari
3
Eliminasi
a.    BAB
·    Frekuensi

·    Konsistensi

·    Warna

·    Keluhan

·    Bantuan total/sebagian

b.    BAK
·    Frekuensi

·    Konsistensi

·    Warna

·    Keluhan

·    Bantuan total/sebagian


Keluarga klien mengatakan klien BAB 1 atau 2 x sehari
Keluarga klien mengatakan klen BAB dengan feses lembek berbentuk
Keluarga klien mengatakan klen BAB dengan warna Kuning
Keluarga klien mengatakan klien tidak ada keluhan pada saat BAB
Keluarga klien mengatakan klien BAB tanpa bantuan anggota keluarga klien

Keluraga klien mengatakan klien BAK 4-6 x sehari
Keluarga klien mengatakan klien BAK dengan urine encer
Keluarga klien mengatakan klien BAK dengan warna kuning
Keluarga klien mengatakan klien tidak ada keluhan sewaktu BAK
Keluarga klien mengatakan klien dapat BAK sendiri tanpa bantuan keluarga
4
Istirahat Tidur
a.    Lama tidur

b.    Kesulitan memulai tidur

c.    Gangguan tidur

d.   Kebiasaan sebelum tidur

Keluarga klien mengatakan klien tidur selama kurang lebih 10 jam di rumah
Keluarga klien mengatakan klien tidak ada kesulitan untuk memulai tidur
Keluarga klien mengatakan klien tidak ada gangguan saat tidur
Keluarga klien mengatakan klien tidak ada kebiasaan sebelum tidur
5
Personal hygiene
a.    Mandi
·    Frekuensi
·    Bantuan total/sebagian

·    Kebiasaan mandi

b.    Gosok gigi

c.    Cuci rambut

d.   Gunting kuku

e.    Ganti pakaian


Keluarga klien mengatakan klien mandi 2 X sehari
Keluarga klien mengatakan klien dapat mandi sendiri kadang dengan bantuan keluarga
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki kebiasaan saat mandi
Keluarga klien mengatakan klien gosok gigi 2x sehari
Keluarga klien mengatakan klien cuci rambut 2 hari sekali
Keluarga klien mengatakan klien gunting kuku apabila kuku panjang dengan bantuan keluarga
Keluarga klien mengatakan klien ganti pakaian setiap setelah mandi
6
Aktivitas
a.    Mobilisasi fisik

b.    Olah raga


c.    Rekreasi

Keluarga klien mengatakan mobilitas fisik klien baik
Keluarga klien mengatakan Klien tidak melakukan olahraga hanya main dengan kakaknya atau teman kakaknya
Keluarga klien mengatakan Klien tidak pernah melakukan rekreasi hanya bermain dengan kakak

D.      Data Psikososial
Klien tampak sedikit rewel ketika sedang transfuse dan menangis saat pemasangan IV kateter.
E.       Data Sosial
Keluarga klien mengatakan klien sering enggan diam  di dalam ruangan perawatan , keluarga klien mengatakan sejak kecil klien di asuh oleh keluarga, klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan keluarga, petugas di rumah sakit.
F.       Data spiritual
Klien belum dapat melakukan ibadah, klien masih belajar melakukan ibadah dan belajar mengaji iqra.
G.      Pemeriksaan fisik
1.    Keadaan umum
Temperatur         : 35,8
Puls                     :68 x/menit
Respirasi               : 24 x/menit
Spignomanometer : tidak di ukur
Lingkar kepala       : 46,5 cm
Lingkar lengan atas: 12 cm
Kesadaran:composmetis
2.    Sistem Panca indera
Klien dapat melihat dengan normal, klien mengatakan sering mimisan apabila terasa pusing, konjungtiva anemis, tidak ada kelainan pada mata, hidung , telinga, dan panca indera yang lainnya.
3.    Sistem kardiovaskuler
Bentuk dada simetris, tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada edema.
4.    Sistem pernapasan
Dada simetris, pernafasan normal, ada batuk.
5.    Sistem pencernaan
BAB normal, bising usus normal 8 /menit, peristaltic usus baik, belum ada pembesaran limfa.
6.    Sistem endokrin
Tidak ada pembessasaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dan tidak mengeluarkan keringat berlebihan
7.    Sistem integument dan imunitas
Akral teraba hangat, kulit kering, kapilari time kurang dari 3 detik
8.    Sistem musculoskeletal
Dapat mengerakan otot kaki dan tangan, tidak mengalami kelumpuhan.
9.    Sistem genitouria
BAK normal, bersih, bentuk simetris dan tidak ada kelainan serta keluhan.
10.  Sistem persyarapan
Klien tidak peran mengalami tremor atau kejang-kejang.

H.      Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan
Nilai normal dan satuan
Hasil
Keterangan
Hemoglobin (HGB)
P: 12-16 g/dl
L: 14-18 g/dl
7,7 g/dl
menurun
Hematokrit (HCT)
P: 35-45 %
L: 40-50 %
23,1 %
menurun
Jml. Leukosit (WBC)
Dewasa: 5-10 10^3/ul
Bayi: 7-17 10^3/ul
7,1 10^3/ul
Normal
Jml.trombosit (PLT)
150-350 10^3/ul
249 10^3/ul
Normal


I.         Analisa Data
No
Data
Etiologi
Masalah
1.
Ds: keluarga klien mengatakan klien terlihat lemah dan pucat
Do:
·         Hemoglobin dibawah normal yaitu 7,7 g/d
·         Klien tampak lemah dan pucat
Kekurangan hemoglobin dalam darah menyebabkan tidak seimbangnya kebutuhan dan pemakaian oksigen serta suplay darah sehingga menyebabkan klien tampak lemah dan pucat
Intoleransi aktivitas
2.       
Ds: keluarga klien mengatakan kulitnya pucat,
Do: klien tampak pucat, akral hangat, konjungtiva anemis, Hb 7,7 g/dl
Berkurangnya komponen seluler yang penting untuk menghantarkan oksigen/ zat nutrient ke sel
Perubahan perfusi jaringan


2.        Diagnose Keperawatan
1.         Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan berkurangnya komponen seluler yang penting untuk menghantarkan oksigen/zat nutrisi ke sel ditandai klien dengan klien pucat, dan klien tampak pucat, akral hangat dan Hemoglobin 7,7 g/dl
2.         Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan kebutuhan pemakaian kebutuhan pemakaian dan suplay darah ditandai dengan klien mengeluh lemah dan pucat, hemoglobin di bawah 7,7 g/dl

3.        Intervensi Keperawatan
No
Diagnose
Tujuan
Intervensi
Rasional
1.
Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan berkurangnya komponen seluler yang penting untuk menghantarkan oksigen/zat nutrisi ke sel ditandai klien dengan klien pucat, dan klien tampak pucat, akral hangat dan Hemoglobin 7,7 g/dl
setelah dilakukan tindakan keperawatna selama 2 x 2 jam perfusi jaringan klien adekuat dengan criteria:
·           Membrane mukosa merah muda
·           Konjungtiva tidak anemis
·           Akral hangat
·           TTV dalam batas normal
a.       Monitor tanda-tanda vital, pengisian kapiler, warna kulit dan membrane mukosa
b.      Tinggikan posisi kepala tampat tidur
c.       Periksa adanya keluhan nyeri
d.      Catat keluhan rasa dingin
e.       Pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat

a.    perubahan tanda-tanda vital, warna kulit dan membrane mukosa menunjukan tanda perfusi jaringan
b.    meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan seluler
c.    iskemia seluler mempengaruhi jaringan miokardial
d.   vasokontriksi ke organ vital menurunkan sirkulasi perifer
e.    memaksimalkan transfer oksigen ke jaringan
2.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan kebutuhan pemakaian kebutuhan pemakaian dan suplay darah ditandai dengan klien mengeluh lemah dan pucat, pusing, Hb di bawah 7,7 g/dl
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x30 menit klien toleran aktifitas dengan criteria: kebutuhan ADL terpenuhi tanpa rasa lemah.
a.     Kaji kemampuan anak dalam melakukan aktvitas/memenuhi ADL
b.     Monitor tanda-tanda vital, respon fisiologi selama, setelah melakukan aktifitas
c.     Beri informasi pada anak/keluarga untuk berhenti melakukan aktivitas jika terjadi peningkatan tanda-tanda vital atau pusing
a.       Aktifitas berlebih dapat membuat penderita thalasemia cepat lelah
b.      manifestasi kardipulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan
c.       informasi yang jelas dapat membuat keluarga lebih mengerti terhadap kondisi klien


4.        Implementasi Keperawatan dan Evaluasi
No
Diagnose
Implementasi

Evaluasi
1.
Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan berkurangnya komponen seluler yang penting untuk menghantarkan oksigen/zat nutrisi ke sel ditandai klien dengan klien pucat, dan klien tampak pucat, akral hangat dan Hemoglobin 7,7 g/dl

Jam 09.00 tanggal 11 Desember 2013
Monitor tanda-tanda vital
Memonitor pengisian kapiler, warna kulit dan membrane mukosa
Memberikan transfuse sesuai advis dokter


Jam 10.20 tanggal 11 Desember 2013
TTV dalam batas normal dengan hasil:
T: 35,8
P: 68x/ menit
R: 24 x/ menit
Warna klien tampak pucat dan mukosa bibir kering.
Konjungtiva tidak anemis

2.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan kebutuhan pemakaian kebutuhan pemakaian dan suplay darah ditandai dengan klien mengeluh lemah dan pucat, pusing, Hb di bawah 7,7 g/dl
Jam 10.20 tanggal 11 Desember 2013
mengkaji kemampuan anak dalam melakukan aktvitas/memenuhi ADL
memonitor tanda-tanda vital, respon fisiologi selama, setelah melakukan aktifitas
memberi informasi pada anak/keluarga untuk berhenti melakukan aktivitas jika terjadi peningkatan tanda-tanda vital atau pusing
Jam 10.30 tanggal 11 Desember 2013
Klien dapat memenuhi ADL lebih baik.
TTV dalam batas normal dengan hasil:
T: 35,8
P: 68x/ menit
R: 24 x/ menit
Konjungtiva anemis
Klien berhenti melakukan aktivitas bila terasa lelah atau pusing



Megetahui

Mahasiswa                                                                                          CI Pembimbing



         Lisnawati                                                                                          Dini Andini, AMK
  NIM.12SP277026                                                                           NIP.197910082002122002

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar