Asuhan Keperawatan
Thalasemia
1.
Pengkajian
A. Identitas
Klien
Nama : Anak R
Umur : 3,5 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status
Perkawinan :belum kawin
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan
: Belum bekerja
Agama : Islam
No.
Medrek : 240057
Tgl
Masuk : 11 desember 2013
Tgl
Pengkajian : 11 desember 2011
Diagnose
Medis : Thalasemia
Identitas
Penanggung Jawab
Nama : Ny. E
Umur : 37 tahun
Jenis
Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Hubungan
Dengan Klien: Ibu
Alamat : Lumbung
B. Riwayat
Penyakit
a.
Keluhan
utama
Orang
tua klien mengatakan bahwa klien lemah
b.
Riwayat
Penyakit Sekarang
Keluarga
klien mengatakan bahwa klien lemah, pucat, sering pusing bila telat melakukan
tranfusi. Apabila pusing sering di ikuti dengan adanya mimisan.
c.
Riwayat
Penyakit dahulu
Keluarga
Klien mulai mengetahui penyakit thalasemia dari usia klien 13 bulan dan mulai
tranfusi darah dari usia klien 13 bulan.
d.
Riwayat
Penyakit keluarga
Kelurarga
klien mengatakan tidak ada keluarga klien yang menderita penyakit yang sama dengan klien
e.
Genogram
Keterangan:
: Ayah
: Ibu
: Anak perempuan
: Anak laki-laki
: Klien yang menderita penyakit
thalasemia
C. Riwayat
Aktivity daily living
No
|
Kebutuhan
|
Keadaan saat ini
|
1
|
Nutrisi
a.
BB/TB
b.
Diet
c.
Kemampuan
·
Mengunyah
·
Menelan
·
Batuan total/ sebagian
d.
Frekuensi
e.
Porsi makan
f.
Makanan yang menimbulkan alergi
g.
Makanan yang disukai
|
BB klien 11kg dan TB 92Cm
Keluarga klien mengatakan tidak ada makanan yang di batasi, hanya
klien tidak menyukai bubur.dan mrngurangi makanan yang kadar zat besinya
tinggi
Keluarga klien mengatakan klien dapat mengunyah dengan baik
Keluarga klien mengatakan klien dapat menelan dengan baik
Keluarga klien mengatakan klien dapat makan sendiri atau dengan
bantuan.
Keluarga klien mengatakan bahwa klien makan 3-4 x sehari
Satu porsi habis
Keluarga klien mengatakan Tidak ada makanan yang menimbulkan alergi
Keluarga klien mengatakan Semua jenis makanan terutama makan buah-buahan
|
2
|
Cairan
a.
Intake
·
Oral
jenis
jumlah……cc/hari
bantuan total/sebagian
·
Intravena
Jenis
Jumlah…..ccc/hari
b.
Output
Jenis
Jumlah……cc/hari
|
Air putih, air teh
Keluarga klien mengatakan klien sering minum air putih kurang lebih
sebanyak 1100 cc/hari
Keluarga Klien mengatakan dapat minum tanpa bantuan keluarga
NaCl dan transfusi darah PRC
NaCl 100cc dan tranfusi darah PRC 250 cc
Urine, feses, keringat
Kurang lebih 1000cc/hari
|
3
|
Eliminasi
a.
BAB
·
Frekuensi
·
Konsistensi
·
Warna
·
Keluhan
·
Bantuan total/sebagian
b.
BAK
·
Frekuensi
·
Konsistensi
·
Warna
·
Keluhan
·
Bantuan total/sebagian
|
Keluarga klien mengatakan klien BAB 1 atau 2 x sehari
Keluarga klien mengatakan klen BAB dengan feses lembek berbentuk
Keluarga klien mengatakan klen BAB dengan warna Kuning
Keluarga klien mengatakan klien tidak ada keluhan pada saat BAB
Keluarga klien mengatakan klien BAB tanpa bantuan anggota keluarga
klien
Keluraga klien mengatakan klien BAK 4-6 x sehari
Keluarga klien mengatakan klien BAK dengan urine encer
Keluarga klien mengatakan klien BAK dengan warna kuning
Keluarga klien mengatakan klien tidak ada keluhan sewaktu BAK
Keluarga klien mengatakan klien dapat BAK sendiri tanpa bantuan
keluarga
|
4
|
Istirahat Tidur
a.
Lama tidur
b.
Kesulitan memulai tidur
c.
Gangguan tidur
d.
Kebiasaan sebelum tidur
|
Keluarga klien mengatakan klien tidur selama kurang lebih 10 jam di
rumah
Keluarga klien mengatakan klien tidak ada kesulitan untuk memulai
tidur
Keluarga klien mengatakan klien tidak ada gangguan saat tidur
Keluarga klien mengatakan klien tidak ada kebiasaan sebelum tidur
|
5
|
Personal hygiene
a.
Mandi
·
Frekuensi
·
Bantuan total/sebagian
·
Kebiasaan mandi
b.
Gosok gigi
c.
Cuci rambut
d.
Gunting kuku
e.
Ganti pakaian
|
Keluarga klien mengatakan klien mandi 2 X sehari
Keluarga klien mengatakan klien dapat mandi sendiri kadang dengan
bantuan keluarga
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki kebiasaan saat mandi
Keluarga klien mengatakan klien gosok gigi 2x sehari
Keluarga klien mengatakan klien cuci rambut 2 hari sekali
Keluarga klien mengatakan klien gunting kuku apabila kuku panjang
dengan bantuan keluarga
Keluarga klien mengatakan klien ganti pakaian setiap setelah mandi
|
6
|
Aktivitas
a.
Mobilisasi fisik
b.
Olah raga
c.
Rekreasi
|
Keluarga klien mengatakan mobilitas fisik klien baik
Keluarga klien mengatakan Klien tidak melakukan olahraga hanya main
dengan kakaknya atau teman kakaknya
Keluarga klien mengatakan Klien tidak pernah melakukan rekreasi hanya
bermain dengan kakak
|
D. Data
Psikososial
Klien
tampak sedikit rewel ketika sedang transfuse dan menangis saat pemasangan IV
kateter.
E. Data
Sosial
Keluarga
klien mengatakan klien sering enggan diam
di dalam ruangan perawatan , keluarga klien mengatakan sejak kecil klien
di asuh oleh keluarga, klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan keluarga,
petugas di rumah sakit.
F. Data
spiritual
Klien
belum dapat melakukan ibadah, klien masih belajar melakukan ibadah dan belajar
mengaji iqra.
G. Pemeriksaan
fisik
1. Keadaan umum
Temperatur :
35,8
Puls :68
x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Spignomanometer : tidak di ukur
Lingkar kepala
: 46,5 cm
Lingkar lengan atas: 12 cm
Kesadaran:composmetis
2. Sistem Panca indera
Klien dapat melihat dengan normal, klien mengatakan
sering mimisan apabila terasa pusing, konjungtiva anemis, tidak ada kelainan
pada mata, hidung , telinga, dan panca indera yang lainnya.
3. Sistem kardiovaskuler
Bentuk
dada simetris, tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada pembesaran vena
jugularis dan tidak ada edema.
4. Sistem pernapasan
Dada
simetris, pernafasan normal, ada batuk.
5. Sistem pencernaan
BAB normal,
bising usus normal
8
/menit,
peristaltic usus baik, belum ada pembesaran limfa.
6. Sistem endokrin
Tidak
ada pembessasaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
dan tidak mengeluarkan keringat berlebihan
7. Sistem integument dan imunitas
Akral
teraba hangat, kulit kering, kapilari time kurang dari 3 detik
8. Sistem musculoskeletal
Dapat
mengerakan otot kaki dan tangan, tidak mengalami kelumpuhan.
9. Sistem genitouria
BAK normal, bersih, bentuk simetris dan tidak ada
kelainan serta keluhan.
10. Sistem persyarapan
Klien tidak peran mengalami tremor atau kejang-kejang.
H. Data
Penunjang
Jenis Pemeriksaan
|
Nilai normal dan satuan
|
Hasil
|
Keterangan
|
Hemoglobin (HGB)
|
P: 12-16 g/dl
L: 14-18 g/dl
|
7,7 g/dl
|
menurun
|
Hematokrit (HCT)
|
P: 35-45 %
L: 40-50 %
|
23,1 %
|
menurun
|
Jml. Leukosit (WBC)
|
Dewasa: 5-10 10^3/ul
Bayi: 7-17 10^3/ul
|
7,1 10^3/ul
|
Normal
|
Jml.trombosit (PLT)
|
150-350 10^3/ul
|
249 10^3/ul
|
Normal
|
I.
Analisa Data
No
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
1.
|
Ds: keluarga klien mengatakan klien terlihat lemah
dan pucat
Do:
·
Hemoglobin dibawah normal yaitu 7,7 g/d
·
Klien tampak lemah dan pucat
|
Kekurangan hemoglobin dalam darah menyebabkan tidak
seimbangnya kebutuhan dan pemakaian oksigen serta suplay darah sehingga
menyebabkan klien tampak lemah dan pucat
|
Intoleransi aktivitas
|
2.
|
Ds: keluarga klien mengatakan kulitnya pucat,
Do: klien tampak pucat, akral hangat, konjungtiva
anemis, Hb 7,7 g/dl
|
Berkurangnya komponen seluler yang penting untuk
menghantarkan oksigen/ zat nutrient ke sel
|
Perubahan perfusi jaringan
|
2.
Diagnose Keperawatan
1.
Perubahan
perfusi jaringan berhubungan dengan berkurangnya komponen seluler yang penting
untuk menghantarkan oksigen/zat nutrisi ke sel ditandai klien dengan klien
pucat, dan klien tampak pucat, akral hangat dan Hemoglobin 7,7 g/dl
2.
Intoleransi
aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan kebutuhan pemakaian kebutuhan
pemakaian dan suplay darah ditandai dengan klien mengeluh lemah dan pucat,
hemoglobin di bawah 7,7 g/dl
3.
Intervensi Keperawatan
No
|
Diagnose
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
1.
|
Perubahan
perfusi jaringan berhubungan dengan berkurangnya komponen seluler yang
penting untuk menghantarkan oksigen/zat nutrisi ke sel ditandai klien dengan
klien pucat, dan klien tampak pucat, akral hangat dan Hemoglobin 7,7 g/dl
|
setelah dilakukan tindakan keperawatna selama 2 x 2 jam perfusi jaringan
klien adekuat dengan criteria:
·
Membrane
mukosa merah muda
·
Konjungtiva
tidak anemis
·
Akral
hangat
·
TTV dalam
batas normal
|
a.
Monitor
tanda-tanda vital, pengisian kapiler, warna kulit dan membrane mukosa
b.
Tinggikan
posisi kepala tampat tidur
c.
Periksa
adanya keluhan nyeri
d.
Catat
keluhan rasa dingin
e.
Pertahankan
suhu lingkungan dan tubuh hangat
|
a.
perubahan
tanda-tanda vital, warna kulit dan membrane mukosa menunjukan tanda perfusi
jaringan
b.
meningkatkan
ekspansi paru dan memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan seluler
c.
iskemia
seluler mempengaruhi jaringan miokardial
d.
vasokontriksi
ke organ vital menurunkan sirkulasi perifer
e.
memaksimalkan
transfer oksigen ke jaringan
|
2.
|
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan kebutuhan
pemakaian kebutuhan pemakaian dan suplay darah ditandai dengan klien mengeluh
lemah dan pucat, pusing, Hb di bawah 7,7 g/dl
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x30 menit klien toleran
aktifitas dengan criteria: kebutuhan ADL terpenuhi tanpa rasa lemah.
|
a.
Kaji
kemampuan anak dalam melakukan aktvitas/memenuhi ADL
b.
Monitor
tanda-tanda vital, respon fisiologi selama, setelah melakukan aktifitas
c.
Beri
informasi pada anak/keluarga untuk berhenti melakukan aktivitas jika terjadi
peningkatan tanda-tanda vital atau pusing
|
a.
Aktifitas berlebih dapat membuat penderita thalasemia cepat lelah
b.
manifestasi
kardipulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen
adekuat ke jaringan
c.
informasi yang jelas dapat membuat keluarga lebih mengerti terhadap
kondisi klien
|
4.
Implementasi Keperawatan dan Evaluasi
No
|
Diagnose
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
1.
|
Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan berkurangnya komponen
seluler yang penting untuk menghantarkan oksigen/zat nutrisi ke sel ditandai
klien dengan klien pucat, dan klien tampak pucat, akral hangat dan Hemoglobin
7,7 g/dl
|
Jam 09.00 tanggal 11 Desember 2013
Monitor
tanda-tanda vital
Memonitor pengisian
kapiler, warna kulit dan membrane mukosa
Memberikan
transfuse sesuai advis dokter
|
Jam 10.20 tanggal 11 Desember 2013
TTV dalam batas normal dengan hasil:
T: 35,8
P: 68x/ menit
R: 24 x/ menit
Warna klien tampak pucat dan mukosa bibir kering.
Konjungtiva tidak anemis
|
2.
|
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan kebutuhan pemakaian kebutuhan pemakaian dan suplay darah
ditandai dengan klien mengeluh lemah dan pucat, pusing, Hb di bawah 7,7 g/dl
|
Jam 10.20 tanggal 11 Desember 2013
mengkaji
kemampuan anak dalam melakukan aktvitas/memenuhi ADL
memonitor
tanda-tanda vital, respon fisiologi selama, setelah melakukan aktifitas
memberi
informasi pada anak/keluarga untuk berhenti melakukan aktivitas jika terjadi
peningkatan tanda-tanda vital atau pusing
|
Jam 10.30 tanggal 11 Desember 2013
Klien dapat memenuhi ADL lebih baik.
TTV dalam batas normal dengan hasil:
T: 35,8
P: 68x/ menit
R: 24 x/ menit
Konjungtiva anemis
Klien berhenti melakukan aktivitas bila terasa lelah
atau pusing
|
Megetahui
Mahasiswa CI
Pembimbing
Lisnawati Dini Andini, AMK
NIM.12SP277026 NIP.197910082002122002
Tidak ada komentar:
Posting Komentar